Kvalitetssikring af blodprøvetagning
Indledning
For blodprøver, taget såvel på hospital som i primærsektoren, er præanalyse et meget vigtigt område i forbindelse med kvalitetssikring. Udførelsen af de præanalytiske trin har stor betydning for, hvor god kvaliteten er af de blodprøver biokemisk afdeling modtager til analysering (Blodprøvetagning, procedure i almen praksis - Lægehåndbogen på sundhed.dk, u.å.). Præanalytiske forhold omhandler de faktorer, der ikke er knyttet til patientens sygdommen, men som kan påvirke analyseresultatet. Præanalyse inkluderer rekvirering af prøver, patientforberedelse, blodprøvetagning, blodprøvehåndtering og transport af prøven til laboratoriet, dvs. før blodprøvetagning, under blodprøvetagning og efter blodprøvetagning, men før analyse. En korrekt udførsel kræver en standardiseret arbejdsgang. (Rysgaard, 2018) (figur 1).
Figur 1. Oversigt over arbejdsgange ifm. blodprøvetagning, hvoraf de præanalytiske er markeret i rød cirkel. Claus Woldum, 2019
Kvalitetssikring af blodprøvetagning i primærsektor
Den regionale laboratoriekonsulent ordning (LKO), blev etableret tilbage i 2008 (LKO, 2019). Formålet med en laboratoriekonsulent ordning er at sikre god vejledning og stille ensartede krav til kvalitet, som overenskomsten for praktiserende læger kræver. Det indebærer også, at lægepraksis i regionen skal være tilknyttet den regionale LKO og deltage i kvalitetsprogrammet, der sikre kvaliteten af de laboratorieanalyser, de vælger at udføre i lægepraksis på POCT-udstyr (Point of Care Testing) fx hæmoglobin (Hb), glukose (Glc), C-reaktivt protein (CRP), Koagulationsfaktor II+VII+X (Kfinr) og Leukocytter (Lkc) gennem LKO (LKO, 2019). Se mere på dette link Kvalitetssikring af laboratorieanalyser.
Ved lægepraksisbesøg er den laboratoriefaglige konsulent i dialog med de sundsfaglige ansatte omkring korrekt procedure og kvalitetssikring ved de laboratoriefaglige opgaver, de udfører, og vejleder dem således, at der sikres et højt kvalitetsniveau. Blodprøvetagning er som nævnt én af de opgaver, de sundhedsfaglige ansatte i lægepraksis varetager, og til denne funktion er der udarbejdet en instruks, som beskriver blodprøvetagning step for step af klinisk biokemi (Rysgaard, 2018).
Kvalitetssikring af transport af blodprøver fra primærsektor til KBA RN
Tilbage i maj 2013 etablerede Region Nordjylland (RN) i samarbejde med de klinisk biokemiske afdelinger en regional henteordning for blodprøver taget ude i lægepraksis, netop for at sikre en standardisering af håndtering og transporten (Afhentning af blodprøver i almen praksis, 2020). Henteordning består af regionale transportbiler udstyret med temperatur overvåget klimaskab (21ºC +/-1ºC), ført af uddannede chauffører. Henteordningen er godkendt af den danske akkrediteringsfond DANAK efter standard fra ISO DS/EN 15189 (DANAK, 2002).
Arbejdsgangen og håndteringen i henteordning af blodprøverørene i RN, er opbygget ud fra studiet, Stability of 35 biochemical and immunological routine tests after 10 hours storage and transport of human whole blood at 21ºC (Henriksen et al., 2014). Ifølge proceduren er det tilladeligt at afvige kortvarigt fra det anviste. Præciseret af KBA’s ledende overlæger er afvigelsen max. 15 min., fx når prøverne skal flyttes fra klimaskab i lægepraksis til henteordningsbilen og igen fra klimaskab i henteordningsbil til biokemisk afdeling.
Henteordning blev udformet efter studier har vist, at blodprøver, der ikke udsættes for kraftig mekanisk påvirkning og transporteres ucentrifugerede og opretstående ved en temperatur mellem 20 ºC - 22ºC, og indleveres på KBA,RN indenfor 6 timer, ikke udviser klinisk relevante ændringer i koncentrationen af de mest almindelige biokemiske analyseparametre (Jensen et al., 2008) (Henriksen et al., 2014). Opbevaringstemperaturen er indskærpet til (21ºC +/-1ºC), idet det giver blodprøverne længere stabilitet (Henriksen et al., 2014). Udover de ovennævnte kriterier er transporten af blodprøverne i primærprøverør og ucentrifugerede. Dette er muligt ved denne henteordning, og man udnytter derved fordelene ved det lukkede prøvetagningssystem og dermed minimerer risikoen for ombytning af prøve-ID og kontaminering af prøvemateriale (Rysgaard, 2018).
Siden maj 2013 er alle blodprøver fra praksis i RN blevet opbevaret i klimaskab (21ºC +/-1ºC), ucentrifugeret ude i lægepraksis og blevet transporteret af specielt indrettede henteordningsbiler med klimaskab (21ºC +/-1ºC) med to daglige afhentninger (Henteordning, 2019). Transporten er derfor blevet ensartet, og kvaliteten af blodprøverne som analysemateriale fra lægepraksis er blevet markant forbedret i forhold til før 2013.
Konsekvens af afvigelser fra korrekt præanalytisk behandling
Ved afvigelser fra den anviste præanalytiske behandling af blodprøverør, kan det betyde patientens analysesvar bliver behæftet med analytiske fejl. Herunder er anvist tre parameter, som er vigtige i forbindelse med blodprøvetagning udenfor lægepraksis og eksempler på konsekvenser.
Temperatur: Flere parametre som fx kalium er meget følsom over for temperatur. Hypokaliæmi ved temperaturer over 21ºC og hyperkaliæmi ved temperaturer under 20ºC samt mekanisk påvirkning kan skabe hæmolyse, og derved gøre blodprøven ubrugelige ved mange fotometriske analyser. Erytrocytter kan hæmolysere og frigive kalium til plasma ved temperaturudsving, og derved få kaliumværdien til at stige i prøven (Blodprøver fra primærsektoren - Blad nr. 11.2008 - side 16.pdf).
Position: Ved opbevaring og transport har studier vist at INR, koagulationsfaktor II, VII og X kan variere med mere end 10%, ved aktivering af koagulationssystemet, hvilket kan ske hvis prøverøret bliver opbevaret vandret i stedet for opretstående som anvist (Blodprøver fra primærsektoren - Blad nr. 11.2008 - side 16.pdf).
Tid: Konsekvens af overskridelse af tidsrammen på 8 timer kan ændre cellernes morfologi, hvilket påvirker de hæmatologiske parametre (Holdbarhed under transport ved 21 grader.pdf, 2014).
Derfor er det vigtigt at lægepraksis indtænker god præanalytiske forhold, som nævnt tidligere for de blodprøver, der tages uden for lægepraksis.
Vejledning og gode råd kan hentes ved jeres laboratoriefaglige konsulent.
Claus Woldum (Hjørring), clw@rn.dk, Tlf. 9764 1201
Britta Storvang, (Aalborg) brst@rn.dk, Tlf. 2054 7787
Lone Kjeldgaard (Thisted) lokj@rn.dk, Tlf. 9765 0150
Referenceliste
Blodprøver fra primærsektoren—Blad nr. 11.2008—Side 16.pdf. (u.å.). Hentet 18. februar 2021
Henriksen, L. O., Faber, N. R., Moller, M. F., Nexo, E., & Hansen, A. B. (2014a). Stability of 35 biochemical and immunological routine tests after 10 hours storage and transport of human whole blood at 21°C. 9.
Henriksen, L. O., Faber, N. R., Moller, M. F., Nexo, E., & Hansen, A. B. (2014b). Stability of 35 biochemical and immunological routine tests after 10 hours storage and transport of human whole blood at 21°C. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 74(7), 603–610.
Holdbarhed under transport ved 21 grader.pdf. (2014).
Jensen, E. A., Stahl, M., Brandslund, I., & Grinsted, P. (2008a). Stability of heparin blood samples during transport based on defined pre-analytical quality goals. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 46(2), 225–234.
Jensen, E. A., Stahl, M., Brandslund, I., & Grinsted, P. (2008b). Stability of heparin blood samples during transport based on defined pre-analytical quality goals. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, 46(2), 225–234.
Klimaboks Henteordning. (2021)
Nybo, M., Hansen, A. B., Pedersen, B., Jørgensen, P. J., & Kristensen, S. R. (2004). Præanalytisk variation af P-Kalium-ion, stofkonc.: Relevans for primærsektoren? Klinisk Kemi i Norden, 16, 16–22.
Rysgaard, L. H. (2018). Blodprøvetagning – Klinisk Biokemi. 16.
Skibsted Andersen, S. A. (2018). Henteordning for blodprøver—Sundhed.dk.
Indholdsansvarlig
Praksiskonsulent Morten Koldsø og Laboratoriekonsulenter Claus Woldum (Hjørring), Britta Storvang, (Aalborg), Lone Kjeldgaard (Thisted).