PatientsikkerhedsNyt, november 2024
Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.
Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.
Henvisninger med forkerte patientoplysninger
Vi ser utilsigtede hændelser, hvor der er sendt henvisninger i en forkert patients CPR-nummer. Det skaber i første omgang forvirring og det kan forsinke udredning mm. af den rigtige patient, inden fejlen bliver opdaget, og der laves en ny henvisning.
Eksempler på utilsigtede hændelser
| Forkert ID på henvisning Patienten skal henvises til Ortopædkirurgisk Klinik. Henvisningen bliver ikke lavet i forbin-delse med konsultationen, men først senere på dagen. Der kommer forkert patients CPR-nummer på henvisningen. Den forkerte patient ringer forvirret til lægehuset, da hun modtager en indkaldelse fra hospitalet. Der undskyldes for fejlen, hospital kontaktes og der sendes ny henvisning med korrekt CPR-nummer. Læring og forslag til forebyggelse
Forkert ID på henvisning Læring og forslag til forebyggelse
|
Receptfornyelser
Mange steder udføres receptfornyelser af praksispersonalet. Det er en vigtig og betroet opgave at lave receptfornyelser. Lægen er ansvarlig og skal altid godkende receptfornyelser.
Eksempler på utilsigtede hændelser
|
Forgiftning med paracetamol Læring og forslag til forebyggelse
|
For at sikre at patienten fortsat er i relevant behandling, er det en god ide bl.a. at være obs på nedenstående, når der anmodes om receptfornyelse:
- Spørg ind til dosis – er dosis fortsat passende? Effekt? Evt. bivirkninger?
- Overholdes tid mellem receptfornyelser? Ellers kan det være tegn på uhensigtsmæssig brug.
- Er der behov for fx kontrol blodprøve eller årskontrol, så aftales dette før receptfornyelse.
Vær særlig opmærksom ved afhængighedsskabende medicin. Ved disse lægemidler er fysisk fremmøde påkrævet ved receptfornyelse ved de fleste. Hvis det er beskrevet i behandlingsplanen, så kan receptfornyelse uddelegeres til specifik faggruppe, hvis det ikke skal være ved lægen hver gang. OBS Behandlingsplanen må max. være 6 måneder gammel.
Oversigt over lægemidler, der kategoriseres som afhængighedsskabende af Styrelsen for Patientsikkerhed, kan bestilles på MidtKraft.dk
Klyngepakke - Medicinhåndtering i samarbejde med kommunen
MidtKraft har udviklet en tværsektoriel klyngepakke, hvor der er fokus på samarbejdet og viden om hinandens systemer (FMK og LMK) samt arbejdsgangene omkring medicin i lægehuset og i kommunen. Du kan finde klyngepakken på MidtKrafts hjemmeside via dette link: Medicinhåndtering i samarbejde med kommunen.
Bestil materiale
Materiale om arbejdsgange og patientsikkerhed kan nu bestilles gratis via MidtKraft.dk - materiale til læger og personale
Undervisningstilbud for praksispersonale
- 16. januar kl. 9.00 - 16.00: Laboratoriedag – En dag i prøvernes tegn. Du kan læse mere samt tilmelde dig på MidtKrafts hjemmeside via linket: Laboratoriedag for praksispersonale
- 20. februar kl. 14.00 - 15.00: Webinar om prøvens gang og patientsikker prøvehåndtering. Webinaret er gratis, og du tilmelder dig via MidtKrafts hjemmeside: Prøvens gang i praksis
Brug gerne dit patientsikkerhedsteam
Vi er klar til at hjælpe og vejlede i alt, hvor patientsikkerhed er inddraget.
Risikomanager og kvalitetskonsulent Anette Sønderby, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk
AC-fuldmægtig Jette Christiansen, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk
Indhold leveret af:
8800 Viborg