PatientsikkerhedsNyt, december 2023
Formålet med patientsikkerhedsarbejdet er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået.
Systemet for utilsigtede hændelser skal bruges til at dele viden og gode erfaringer – dette vil vi bl.a. gøre via dette nyhedsbrev.
Prøvens vej i praksis
Almen praksis i Region Midtjylland rekvirerer mere end 16 mio. biokemiske analyser pr. år og tallet har været stigende. 5 - 6 % af alle rekvisitioner, som kommer fra almen praksis, bliver annulleret efterfølgende på laboratorierne (svarende til ca. 100.000 rekvisitioner pr. år.).
Dagligt annulleres der også prøver til urin D+R, cervix prøver og histologiske patologiske prøver. Flere af disse prøver kan ikke tages igen, så det kan have alvorlige konsekvenser for patienten.
De fleste prøver annulleres pga.:
- manglende label på prøve
- label er placeret et forkert sted, så den ikke kan aflæses af computer
- dårlig print af stregkode, så den ikke kan aflæses af computer
- skæv print af label, så den ikke kan aflæses af computer
- forkert opbevaring før transport – materialet er skadet, så giver forkert resultat
- låg er ikke skruet godt nok på, så væske er løbet ud
- under 9 ml i glas ved urin til D+R, så for lidt til analyse
- beholder til patologiske prøver er for lille, så vævet ikke kan bevæge sig frit
- formalin mængden til patologiske prøver er for lille (bør være 1:10)
Forslag til forebyggelse af utilsigtede hændelser:
- Sørg for at printer laver gode labels Sørg for ro og minimér risiko for forstyrrelser
- Hav altid kun den relevante patientjournal åben
- Anvend rekvisition til ID af patient og prøve
- Sæt label på prøveglas lige før prøvetagning
- Vælg korrekt medie og prøveglas
- Sørg for, at den, som tager prøven, er fagligt oplært i hvordan prøven tages og håndteres
- Sikre kendskab til de regionale laboratorievejledninger og instrukser
- Husk at aftale med patienten, hvordan og hvornår der følges op på undersøgelsen
Eksempler på utilsigtede hændelser
|
Manglende eller forkert ID Prøve modtaget uden patientidentifikation og derfor ikke muligt at give svar på prøve. Prøve sendt ind med forkert CPR-nr. Svar på prøve går i anden patients prøvesvar. Ung mand kommer til klamydiatest. Han laver testen, sygeplejerske får prøve og printer en webreq ud. Print af webreq er desværre på 4 årig patient og det opdages først, da laboratoriet ringer og undrer sig. Læring Vigtigt med korrekt ID på prøve. |
|
Låg på præparatbeholder ikke skruet fast Prøven modtaget uden fastspændt låg. Formalin og vævsmateriale var derfor løbet ud. Etikette var blevet våd og svær at læse. Sparsomt materiale sad fast i låget. Prøven efter-fikseres og forsøges præpareret. Uvist om det er muligt at tage ny prøve eller al væv er fjernet. Forsinket diagnostik. Læring Sikre at låg er skruet godt fast, inden prøven sendes. |
Få tips og tricks om prøver - webinar for praksispersonale
Patientsikkerhedsteamet afviklede 22. november 2023 et webinar for praksispersonale om "Prøvens gang i praksis". Evalueringen lød bl.a. på at der var ny viden og den nye viden kan anvendes i hverdagen. Webinaret bliver udbudt igen den 29. februar 2024 kl. 14.00 - 15.00.
Det er gratis at deltage.
Undervisningen kommer bl.a. omkring arbejdsgange og korrekt håndtering af urinprøver, cervixcytologiske prøver, histologiske prøver (hud) og blodprøver. Emnerne krydres med eksempler på utilsigtede hændelser.
Læs mere på midtkraft.dk og tilmeld dig via dette link: Prøvens gang i praksis
Agraf tang er på positivlisten
Der har været nogle utilsigtede hændelser omkring manglende agraf tang når patient havde bestilt tid til agraf fjernelse. Agraftænger er på positivlisten for forbindsstoffer og de kan bestilles stykvis.
Varenummer: 11009115.
Kontakt patientsikkerhedsteamet
Risikomanager og kvalitetskonsulent Anette Sønderby, tlf. 9117 7697, mail anetsn@rm.dk
AC-Fuldmægtig Jette Christiansen, tlf. 2475 8384, mail jechr1@rm.dk
Funktionspostkasse: sundhed.patientsikkerhed@rm.dk