PatientsikkerhedsNyt, april 2024
Patientsikkerhedsarbejde handler om at forbedre patientsikkerheden og udvikle en kultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer mest muligt af utilsigtede hændelser.
Med dette nyhedsbrev vil patientsikkerhedsteamet gerne formidle emner og viden, som vi har fået af nogle af de rapporterede utilsigtede hændelser.
Dosispakket medicin – et fælles indsatsområde
Mange faktorer har betydning for, om det er patientsikkert for patienten at få dosispakket medicin. For at minimere omfanget af utilsigtede hændelser kræver det at alle involverede samarbejder og bl.a. bruger FMK teknisk korrekt. Alle er afhængige af hinanden for, at det lykkes, og dosispakket medicin bliver patientsikkert.
Bliv klogere på samarbejdet om dosismedicin i quickguiden fra Kommunernes Landsforening og PLO.
Eksempler på utilsigtede hændelser
|
Hjemmesygeplejerske opdager, at der mangler Delepsine, Abilify og Unikalk Forte i dosisrulle. Lægen har sat slutdato på præparaterne i FMK. Læring: Ved slutdato/behandlingsslut/doseringsslut stopper pakkeapoteket med at dosere medicinen i poserne. Slutdato må kun anvendes, når medicinen skal seponeres, ellers er der stor risiko for, at patienten ikke får sin medicin. |
|
Patient er tiltagende angst og depressiv. Han er i behandling med Ecitalopram for depression, men det opdages at Ecitalopram ikke længere er i dosisrullen. Egen læge har modtaget en anmodning om receptfornyelse, men recepten er ikke fornyet og derfor er medicinen ikke dosisdispenseret. Læring: FMK sender automatisk en anmodning om receptfornyelse 40 dage før udløb. Det er meget vigtigt, at denne anmodning ikke afvises og at recepterne fornyes. |
|
Læge har lavet dosisrecept på Metoprolol 100 mg ved en fejl. Patient får i forvejen Metoprolol 200mg, som sidedoseres. Patient får forhøjet dosis i en længere periode, inden fejl opdages. Læring: Metoprolol 300 mg er indenfor doseringsintervallet, derfor har apoteket ikke reageret. Der er en øget risiko for fejl, når patienter får både dosisdispenseret medicin og sidedosering. |
|
Isomex er i restordre, og apoteket får læge til at skifte til Cardopax Retard. Isomex bliver seponeret samme dag, og Cardopax Retard oprettes. Nuværende dosisrulle og FMK stemmer ikke overens. Læring: Det er vigtigt, at datoerne passer med indhold i dosisposerne. Undgå om muligt akutte ændringer. Det er vigtigt, at FMK stemmer, så hjemmeplejen kan udlevere medicinen. Særlig opmærksomhed ved restordrer og dosismedicin, da det er udfordrende. |
Det kan være teknisk udfordrende at arbejde med dosisdispenseret medicin i lægesystemerne. Det er afgørende at der registreres, oprettes mm. korrekt.
De enkelte lægesystemer er med tiden gjort mere brugervenlige. MedCom har undervist i de forskellige lægesystemer. Video af undervisningen kan findes på lægesystemets Brugernet og Medcom.dk: Dosisdispensering.
MidtKrafts datakonsulenter vil også gerne hjælpe med tekniske udfordringer: Kontaktoplysninger.
Samarbejdsparter
Apotek: Apotekerne forsøger at hjælpe bedst muligt og er afhængige af svar på deres spørgsmål for bl.a. at overholde deres deadline til pakkeapoteket. Apotekerne holder øje med åbenlyse fejl på dosiskortet og kontakter almen praksis, hvis det er tilfældet.
Hospital: Der opleves ofte utilsigtede hændelser ifm. patienters indlæggelse. Det er vigtigt at udskrivende læge på hospital aktivt tager stilling til og sørger for, at patient kan få den rette medicin efter ud-skrivelse. I Region Midtjylland er retningslinjen gældende på hospitalerne opdateret d. 27. februar 2024.
Opgaverne er præciseret, så der ikke er tvivl om hvad der forventes. Forhåbentlig mindsker implementering af retningslinjen de utilsigtede hændelser ift. dosispakket medicin:
Patientens egen dosisdispenserede medicin, regional retningslinje.
Der arbejdes således på mange fronter på at forebygge utilsigtede hændelser.