Prostatakræft

Nøglebudskaber

• Ved begrundet mistanke om kræft henviser praktiserende læge til hospital.
• Måling af prostataspecifikt antigen (PSA) og rektaleksploration anbefales udført hos mænd med symptomer, som kan forårsages af prostatacancer (hæmospermi, smerter i perineum, lymfødem i genitaler/underekstremiteter eller smerter i knogler).
• Screening anbefales kun i særlige tilfælde, se nedenfor.
• Lokale telefonnumre, lokationsnumre, indhold i henvisning beskrives efterfølgende.

Baggrund

I Danmark diagnosticeres årligt ca. 4.500 nye tilfælde af prostatakræft og der dør årligt ca. 1.400 mænd heraf. Tallene er stigende. Sygdommen forekommer sjældent før 45-års alderen. Det er en langsomt voksende cancer, og naturhistorien strækker sig over mange år. Prævalensen af latent prostatacancer er i autopsistudier ca. 50% i den mandlige befolkning > 50 år. Forsøg med befolkningsscreening har hidtil ikke resulteret i et fald i mortaliteten uden samtidig uacceptabel overbehandling af en stor gruppe raske mænd med de mulige gener, som behandlingerne kan medføre.

Selvom andre histologiske maligne tumorformer er beskrevet, er adenokarcinom langt den hyppigste histologiske type. Cirka 75% af disse tumorer findes i prostatas perifere zone. Tumor opstår hyppigst i den posteriore del af prostata, der er tilgængelig for rektaleksploration.

Der er intet fast mønster for vækst og spredning, men almindeligvis vokser prostatacancer lokalt og spredes senere til regionale lymfeknuder for endelig at give anledning til fjernmetastaser. Knoglemetastaser er klinisk den helt dominerende fjernmetastaseform.

Prædilektionssteder er columna, bækken og costae, hvor de præsenterer sig som smerter og eventuelt spinale tværsnits læsioner. Lokalt præges senstadier af symptomer i det lille bækken i form af blødning fra urinvejene og vandladningssymptomer samt afløbshindring gennem øvre urinveje i form af hydronefrose.

Klinisk baggrund for begrundet mistanke om kræft

Henvisning obs. cancer bør overvejes hos patienter med forekomst af følgende fund:

• Hvis rektal eksploration giver mistanke om kræft (hård, uregelmæssig, asymmetrisk prostata).
• Hvis PSA måling overstiger den aldersspecifikke grænseværdi samtidig med, at urinvejsinfektion er udelukket.

PSA - prostataspecifikt antigen

PSA er et enzym, der udelukkende secerneres i prostata, og hvor en lille del kan måles i blodet. Halveringstiden for PSA er ca. 2,5 døgn. Det er en organspecifik, men ikke sygdomsspecifik markør, da man kan konstatere forhøjede værdier ved prostatacancer, prostatahyperplasi, urinvejsinfektion, kronisk prostatitis, urinretention og instrumentering af nedre urinveje (ikke rektaleksploration).

PSA måling er indiceret hos

• Mænd med palpatorisk malignitetssuspekt prostata.
• Mænd >45 år med symptomer, der rejser mistanke om prostatakræft, eksempelvis perineale smerter, lymfødem svarende til genitalier og underekstremiteter, knoglesmerter, eksempelvis ryg- og/eller skuldersmerter og gentagne tilfælde af hæmospermi.
• Mænd >40 år med påvist BRCA2 mutation og en forventet restlevetid >10-15 år.
• Familiært disponerede mænd >45 år i god almentilstand med en forventet restlevetid >10-15 år. Familiær disposition defineres som 3 eller flere nære slægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar, morbror) eller to slægtninge hvis de er under 55 år.
• Patienter med prostatacancer med henblik på monitorering af sygdommen

Angående PSA-måling ved LUTS

Der er ikke påvist nogen årsagssammenhæng mellem lokaliseret prostatakræft og de i øvrigt hyppigt forekommende nedre urinvejssymptomer med hyppig vandladning, svag stråle mm. kaldet Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Af samme grund bør patienter med LUTS i udgangspunktet kun have målt prostataspecifikt antigen såfremt nogle af ovenstående tilstande er tilstede. 

PSA måling er IKKE indiceret hos

Symptomfrie mænd med normal rektaleksploration og uden arvelig disposition. Tages prøven alligevel i denne gruppe, bør det kun ske efter etiske overvejelser og drøftelse med patienten, om han ønsker denne viden samt vejledning om, hvad det kan indebære.

Befolkningsscreening anbefales ikke.

Risikoen for prostatacancer stiger med stigende PSA men er også afhængig af alderen. I tabellen herunder er angivet grænseværdier for PSA, hvor risikoen for prostatacancer vil være over ca. 1/3. Er grænseværdien overskredet anbefales videre udredning.

Grænseværdier for PSA

Hvis værdien kun er grænseforhøjet bør den gentages og UVI udelukkes.

Alder	Henvisning
Under 60	> 3,0 ng/ml
60 - 70	> 4,0 ng/ml
Over 70	> 5,0 ng/ml

Henvisning

Det er i Region Midtjylland mellem hospitaler og almen praksis aftalt, at den praktiserende læge ved begrundet mistanke om prostatacancer, og efter samtale med information til patienten om den begrundede mistanke, sender henvisning via EDIFACT.

Som udgangspunkt tilbydes alle potentielt kurable patienter en initial MR skanning. Da MR skanningen foretages før forundersøgelsen, er det særligt vigtigt, at der udfyldes oplysninger til MR skanning (metalskema) i henvisningen. Den visiterende urinvejskirurg kan dog fravige dette og tilbyde et andet forløb, hvis patienten vurderes til ikke at være kandidat til kurativ behandling. Dette gøres ud fra nogle bestemte faktorer (PSA-niveauet, metastase-mistanke, forventet restlevetid, svære komorbiditeter mm).

Den henvisende praktiserende læge skal ikke forholde sig til dette, men det er til gengæld vigtigt at nedenstående er fyldestgørende, så den visiterende urinvejskirurg kan træffe korrekt beslutning.

Ved henvisning bør oplyses om:

• Patientens navn, CPR-nummer og telefonnummer.
• Eventuel behov for tolk.
• Anamnese med symptomer og varighed.
• Fund ved rektal-eksploration.
• PSA værdi. Som grundregel bør der foreligge to målinger, dog under hensyntagen til at det ikke skal forlænge forløbet unødigt inden henvisning.
• At der er udelukket UVI som årsag til forhøjet PSA.
• Oplysning om metalskema til MR skanning: vægt, højde, klaustrofobi, metal i kroppen, pacemaker/ICD. (vægt og højde skal anføres men til resten kan skrives "systematisk adspurgt – ingen kontraindikationer").
• Mistanke om metastatisk sygdom: fx smerteproblematik eller mistanke ved tidligere røntgen/skanning.
• Komorbiditet, herunder evt. antikoagulationsbehandling.
• Transport: Gående/kørestol/liggende.
• Kan patienten stå? Evt. med støtte.
• Ajourført FMK.
• Oplysning om, at patienten er orienteret om mistanken om kræft, og ønsker det hurtige udredningsforløb..

Udredning/behandling på hospital

Udredning skal sikre diagnose og kortlægge sygdomsudbredning med henblik på behandlingstilbud. Indhold i udredning er transrektal ultralydsscanning med biopsier. Supplerende kan være knoglescintigrafi, røntgen og/eller MR scanning af specifikke knogler. Disse afhænger af rektaleksplorationsfundet, cancercellernes gradering, PSA værdi og pt.´s symptomer.

Behandling af klinisk lokaliseret prostatacancer kan bestå af:

• Aktiv monitorering (active surveillance). Pt. med lav- eller intermediær risiko. Observation, kontrol med PSA og biopsier med henblik på afklaring af helbredende behandlingsbehov.
• Radikal prostatektomi, hvor prostata og vesikulae fjernes.
• Intern strålebehandling, brachyterapi med anlæggelse af radioaktive seeds intraprostatisk (på enkelt afdeling i Danmark).
• Ekstern strålebehandling, ofte forudgået af medicinsk endokrinbehandling.
• Kryoterapi.

Primærbehandling af udbredt prostatacancer eller ældre pt.´er med øget komorbiditet:

• Watchfull waiting, hvorved patienten overvåges med hensyn til behov for ikke helbredende endokrinterapi.
• Antiandrogen behandling med afskærmning af testosteronstimmulationen på receptorniveau i tilfælde af mindre eller asymptomatisk spredning.
• Kastrationsbehandling i form af orchiectomi eller depotinjektioner ved knoglemetastaser eller symptomgivende lymfeknudemetastase.

Supplerende oplysninger findes i Sundhedsstyrelsens Pakkeforløb for prostatakræft

Der tilsendes løbende egen læge epikriser/ambulante notater således, at denne er opdateret ved kontakt fra patient eller pårørende.

Lokale oplysninger

Ved begrundet mistanke om prostatacancer sendes henvisningen via EDIFACT med henblik på videre udredning:

Regionshospitalet Gødstrup:

• Telefonnr.: 7843 0000 med omstilling, eller direkte "kræftnummer" 7843 0590
• EDIFACT / Lokationsnr.: 5790002521607 det vanlige for afdelingen

Aarhus Universitetshospital:

• Telefonnr.: 7845 0000 med omstilling, eller direkte "kræftnummer" 7845 2642
• EDIFACT / Lokationsnr.: 5790001991609 det vanlige for afdelingen

Godkendelse

Denne forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådet for Urologi samt praksiskonsulentgruppen (oktober 2022).

ICPC

Y77, Y26

Forfattere

Anette Ryslev, Ledende overlæge, Urinvejskirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital
Maiken Howard, Ledende overlæge, Urinvejskirurgisk afdeling, Regionshospitalet Gødstrup
Michael Borre, Overlæge, Urinvejskirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshosital
Peter Fjeldborg, Praksiskonsulent, Urinvejskirurgi, Aarhus Universitetshospital
Praksiskoordinatorgruppen