Håndtering af Urinundersøgelse hos gravide

Patientgruppe

Denne forløbsbeskrivelse gælder gravide undersøgt i almen praksis. Der findes ligeledes en retningslinje for urinundersøgelse af gravide på fødeafdelingerne/svangreafdelingerne i Region Midtjylland.

Indledning

• Bakteriuri (≥10⁵ bakterier/ml) hos gravide øger risikoen for præterm fødsel, lav fødsels-vægt og kronisk nyresygdom hos moderen – uanset om der er symptomer på urinvejsinfektion.
• Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos ca. 5 - 10 % af alle gravide. Af disse udvikler 20 - 30 % en symptomatisk urinvejsinfektion, hvis de ikke behandles.
• Risikoen for at udvikle bakteriuri i graviditeten er størst imellem uge 9 og 17.
• Urinvejsinfektion hos gravide er per definition kompliceret.

Prøvetagning

• Det er vigtigt at sikre sig en ikke forurenet urinprøve.
• Kvinden må ikke have ladt vandet de seneste to timer forud for prøven.
• Instruktion i midtstråleurin opsamling: adskille labia og opsamle urin efter først at have ladt lidt urin. Ved meget udflåd afvaskes før prøveopsamling.
• Se evt. Klinisk Mikrobiologis eDok vejledning for rekvirenter: 1.3. Urin, dyrkning og resistensbestemmelse

Diagnostiske tests

• Urin teststrimmel (stix) er mindre egnet til screening af gravide, idet flere mikroorganismer, bl.a. gruppe B streptokokker (GBS) og stafylokokker er nitrit negative.
• De fleste patienter med asymptomatisk bakteriuri mangler en inflammatorisk reaktion, hvorfor stix kan være uden udslag for leukocytter.
• Ved symptomatisk UVI er signifikansgrænsen for behandling for flere mikroorganismer sat ned fra 10⁴ til 10³ bakterier/ml.
• Urin teststrimmel (stix) har en lav sensitivitet for bakteriuri under 10⁵ bakterier/ml. Falsk negativt resultat vil derfor kunne forekomme ved symptomatisk UVI.
• Ved symptomatisk UVI hos gravide anbefales indsendelse af midtstråle urin i borsyreglas til den lokale mikrobiologiske afdeling med henblik på dyrkning og resistensbestemmelse (D+R). I WebReq under rekvisitionskommentarer anføres, at kvinden er gravid, og at der er tale om en symptomatisk urinvejsinfektion.

Screeningsprocedurer for asymptomatisk bakteriuri hos egen læge ved 1. og 2. graviditetsundersøgelse

• Specifik screening for GBS er ikke indiceret.

Definition af asymptomatisk bakteriuri

• Signifikant vækst af bakterier i urinen hos kvinder uden symptomer.
• Signifikant vækst er vækst over ≥10⁵ kolonier/ml urin (uanset type).
• For opfyldelse af diagnosen kræves egentligt 2 prøvesvar med 24 timers interval, hvilket dog i praksis er svært at gennemføre. Dette anbefales dog ved mere lavvirulente mikroorganismer, som eksempelvis enterokokker, koagulase negative stafylokokker og Pseudomonas arter, før evt. opstart af antibiotisk behandling.

Diagnostik

• Urinundersøgelse for asymptomatisk bakteriuri gennemføres ved første og anden lægeundersøgelse hos egen læge.
• Undersøgelse enten ved mikroskopi eller urinstix.
• Ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstix positiv for nitrit eller mindst 3 + / 4 + for leukocytter (afhængig af stixens fabrikat) svarende til 500 leukocytter / mikrol., suppleres med urindyrkning.
• Midtstråleurin i borsyreglas eller UriSponge™ sendes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling med henblik på dyrkning og resistensbestemmelse (D+R). Se Klinisk Mikrobiologis eDok vejledning for revirenter: 1.3. Urin, dyrkning og resistensbestemmelse
• Ved signifikant vækst (≥10⁵ kolonier/ml urin) er der indikation for antibiotisk behandling (se ovenfor).

Signifikant bakteriuri med urinvejs symptomer

Symptomer og definition

• Dysuri, smerter, pollakisuri, hæmaturi, obs: plukkeveer/kontraktioner er ofte eneste symptom
• Vækst af ≥ 10³ /ml af primære urinvejspatogene bakterier (E.coli, Staphylococcus saprophyticus og Salmonella)
• Vækst af ≥ 10⁴ /ml af de fleste andre urinvejspatogene bakterier inkl. bl.a. Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, Aerococcus urinae og GBS.

Diagnostik

• Midtstråleurin i borsyreglas eller UriSponge™ sendes til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling med henblik på dyrkning og resistensbestemmelse (D+R). Se Klinisk Mikrobiologis eDok vejledning for revirenter: 1.3. Urin, dyrkning og resistensbestemmelse
• Ved negativt resultat, men fortsatte symptomer gentages undersøgelsen efter 1 uge.

Behandlingsforslag

• Behandling med Pivmecillinam 400 mg x 3 i 6 døgn.
• Ved penicillinallergi: Nitrofurantoin 50 mg x 4 indtil svar på resistensbestemmelse foreligger.
• Alternativt Sulfametizol 1 g x 2 i 6 døgn (kan anvendes op til termin).
• Når D+R foreligger ændres behandling i henhold hertil.
• Ved negativ D+R seponeres eventuelt iværksat behandling.
• Gruppe B streptokokker behandles altid med penicillin, fx Primcillin 800 mg x 3-4 dagligt i 7 dage.
• Ved penicillinallergi: Nitrofurantoin 50 mg x 4 i 6 dage.
• Fund af GBS angives i vandrejournal/patient journal med henblik på undersøgelse og evt. behandling under fødsel.
• Der er ingen grund til kontroldyrkning - ej heller for GBS - efter afsluttet antibiotikabehandling.
• Ved fornyede symptomer på UVI gentages diagnostik og behandling i henhold til D+R.

Recidiverende cystitis i graviditeten

Definition

• 3 eller flere tilfælde af dyrkningsverificeret UVI i graviditeten

Behandling

• Ved 3 dyrkningsverificerede UVI i samme graviditet overvejes profylaktisk behandling i form af Nitrofurantoin 50 mg som engangsdosis postcoitalt eller Nitrofurantoin 50 mg x 1 dagligt til uge 37 efter behandling af den akutte episode.
• Ved 3 UVI med GBS i samme graviditet forsøges behandling med Amoxicillin 500 mg x 3 i 14 dage.

Flow-chart for håndtering af urinundersøgelse hos gravide

NB. Kontroldyrkning efter afsluttet antibiotisk behandling er ikke indiceret.

Yderligere informationer

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådet for Gynækologi og Obstetrik.

ICPC

U71, W29

Forfattere

Rikke Bek Helmig, Overlæge, Gyn-Obs. Afd., Aarhus Universitetshospital
Hanne Nørgaard Heje, Praksiskonsulent, Gyn-Obs. Afd., Aarhus Universitetshospital
Jan Berg Gertsen, Afdelingslæge, Klinisk Mikrobiologisk afd, Aarhus Universitetshospital
Dorthe Kaltoft, Praktiserende læge