Gestationel diabetes mellitus

Baggrund

Gestationel diabetes mellitus (GDM) er "glukoseintolerans af varierende sværhedsgrad, som debuterer eller først erkendes under svangerskabet". GDM opstår, når en gravid ikke er i stand til at kompensere for den hormonelt betingede, øgede belastning af sukkerstofskiftet og nedsatte følsomhed for insulin (insulinresistens), som følger en normal graviditet. Hyppigheden hos danske gravide er 4,1% (2017), og formentlig stigende. Gravide med en tidligere uerkendt diabetes vil derfor medregnes til denne gruppe med GDM. Dette er et stigende problem pga. den øgede hyppighed af yngre kvinder med type 2 diabetes.

Hvis en gravid kvinde inden 20. graviditetsuge har et venøst faste blod glukose ≥ 7,0 mmol/l, et tilfældigt venøst blod glukose ≥ 11,1 mmol/l eller en HbA1c ≥ 48 mmol/mol, vil man betragte det som en præ-gestationel diabetes (manifest diabetes i graviditeten), der dermed skal kontrolleres og behandles på Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital. Efter graviditeten skal diabetes-diagnosen endeligt verificeres hos egen læge. 

GDM medfører svangerskabskomplikationer og øget perinatal mortalitet og morbiditet, så som makrosomi, skulderdystoci, spontan præterm fødsel, præeklampsi, sectio, respirationsproblemer, neonatal gulsot og neonatal hypoglykæmi.

For barnet er der en sammenhæng mellem fødselsvægt og overvægt/fedme i 6-7 års-alderen og dermed en øget risiko for at udvikle type 2 diabetes tidligt i livet. De nævnte risici kan minimeres ved en normalisering af den gravides blodsukker under graviditeten.

Screening

Kvinder med GDM har oftest ingen symptomer. Screening i Danmark er selektiv og er baseret på nedenstående risikofaktorer. For at stille diagnosen GDM foretages en oral glukose tolerans test (OGTT).

Hvordan screenes:
Glukosuri udløser altid OGTT uanset tidspunktet i graviditeten, såfremt der ikke foreligger en normal OGTT indenfor de sidste 4 uger.

Ved 10-20 uger undersøges følgende gravide:

1. Kvinder med tidligere GDM
    
2. Kvinder med to eller flere af følgende risikofaktorer:
• Overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m²)
• Familiær disposition til diabetes (diabetes 1 eller 2 hos forældre, bedsteforældre eller søskende)
• Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g)
• Kendt polycycstisk ovariesyndrom (PCOS)

Ved 24-28 uger undersøges følgende gravide:

1. Kvinder med kun én af følgende risikofaktorer:
• Overvægt før graviditeten (BMI ≥ 27 kg/m2)
• Familiær disposition til diabetes
• Tidligere fødsel af et stort barn (≥ 4500 g)
• Kendt PCOS
• Flerfoldsgravide
   
2. Kvinder der er screenet tidligere i graviditeten, men hvor glucose belastningen (OGTT) ikke var diabetisk.

Egen læge udfører selv OGTT

Hvis det findes hensigtsmæssigt, kan OGTT udføres hos egen læge efter følgende procedure:

Den gravide må ikke spise, drikke, tygge tyggegummi eller ryge 8 timer forud for undersøgelsen, men må gerne drikke et halvt glas vand. Under undersøgelsen skal hun holde sig i ro, men må ikke sove. Hun indtager glukosemikstur 75 g/250 ml. Miksturen rekvireres magistrelt fra positivlisten.

Blodglukose måles i kapillært fuldblod eller venøst plasma 2 timer herefter.

Blodglukose kan måles fastende som i andre situationer i klinikken.

Tolkning af OGTT

Hvis 2-timers glukoseværdi ≥ 9 mmol/l, har den gravide GDM og skal visiteres til fødestedet.
Hvis 2-timers glukoseværdi < 9 mmol/l har den gravide ikke GDM, men vær opmærksom på dem der skal screenes 2 gange i graviditeten.

Af henvisningspapirerne til fødestedet skal det tydeligt og entydigt fremgå om egen læge screener for GDM, jvf. side 2 på vandrejournalen, hvor også risikogrupperne er beskrevet.

Hvis egen læge ikke ønsker at screene selv, vil den gravide blive indkaldt til OGTT fra fødestedet.

Behandling af gestationel diabetes

Den grundlæggende behandling er diæt, motion og hjemmemåling af blodglukose. Hvis ikke blodglukose normaliseres på denne behandling, suppleres med insulinbehandling, ikke orale antidiabetika.

Kvinder med GDM henvises til fødestedet, hvor der tilbydes:

• Oplæring i blodglukosemåling: kvinden får udleveret et glukosemåleapparat (mål: før måltider: 4-6 mmol/l; 1½-2 timer efter måltid 4-8 mmol/l)
• Samtale med diætist
• Ultralydsskanning med henblik på vægt, vand og flowmåling, hvis gravid > uge 28
• Ambulant opfølgning i Klinik for Gravide med passende intervaller (1-4 uger), medbringende døgnprofiler med henblik på, om der skal opstartes insulinbehandling. Ca. 25 % af kvinder med gestationel diabetes skal behandles med insulin og dermed henvises til centre, der varetager insulinbehandling af kvinder med GDM.

Forløsning af gravide med gestationel diabetes

Den gravide kan som regel føde normalt. Hos diætbehandlede tilbydes igangsættelse af fødslen i uge 41+0, hos insulinbehandlede i uge 40+0. Hvis fosteret skønnes at veje over 4 kg og gestationsalderen er større end 37. uge tilbydes igangsættelse af fødslen.

Den nyfødte og neonatalperioden

Barnet observeres for hypoglykæmi. Førstegangsfødende kan, hvis barnets blodglukose er normalt, overnatte på hotellet. Andengangsfødende kan, hvis barnets blodglukose er normalt, føde ambulant. Kvinder med insulinbehandlet GDM observeres under indlæggelsen på barselsafdelingen. Det normale børneundersøgelsesprogram følges derefter.

Prognosen på længere sigt

Umiddelbart efter fødslen normaliseres moderens blodglukose hos de fleste, men ca. 50% udvikler diabetes indenfor 10 år.  Kvinderne opfordres skriftligt og mundtligt til at kontakte egen læge med henblik på at få foretaget en OGTT ca. 3 måneder efter fødslen. Under denne undersøgelse må kvinden ikke amme.

Kvinder som har haft GDM screenes herefter med faste plasma glukose, HbA1c, eller OGTT med 1- 3. års mellemrum livslangt. HbA1c ≥ 48 mmol/mol er diagnostisk for diabetes. Hvis HbA1c ligger mellem 42 og 48 mmol/mol bør målingen gentages én gang om året.

Steno Diabetes Center Aarhus tilbyder nu et efterfødselsforløb til kvinder med GDM, der indebærer OGTT foretaget på sygehuset 3 måneder efter fødslen samt kontrol af blodsukkerprofiler hver 3. måned og årlige kliniske kontroller med blodprøvekontrol og opfølgende diætistsamtale i op til 5 år. Alle kvinder med GDM der følges på Kvindesygdomme og Fødsler på AUH får automatisk dette tilbud. Tilbuddet vil i løbet af 2019 og 2020 også gælde kvinder med GDM, der følges på sygehusene i Herning, Randers, Horsens og Viborg og efterfødselsforløbet vil da foregå på det lokale sygehus.

Godkendelse

Denne forløbsbeskrivelse er udarbejdet i samarbejde mellem Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital, Steno Diabetes Center Aarhus og praksiskonsulenter i Region Midtjylland.

ICPC

T90

Forfattere

Per Ovesen, Overlæge, dr.med., Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital 
Hanne Heje, Praksiskonsulent, Kvindesygdomme og Fødsler, Aarhus Universitetshospital          
Ulla Kampmann Opstrup, Afdelingslæge, PhD, Steno Diabetes Center Aarhus
Morten Charles, Praksiskonsulent, Diabetes og Hormonsygdomme og Steno Diabetes Center Aarhus, Aarhus Universitetshospital