Vandladningsforstyrrelser hos mænd

Nøglebudskaber

De fleste mænd med vandladningsforstyrrelser (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) kan udredes i almen praksis via anamnese, objektiv undersøgelse, laboratorie undersøgelser samt væske- og vandladningsskema.

Årsagen er hyppigst benign prostatahypertrofi, men følgende bør overvejes: infektion, blæresten, prostatacancer, blærecancer og blærefunktionslidelser.

Symptomerne opdeles som udgangspunkt i:

• Blæretømningsproblemer: Obstruktion (prostata og/eller uretra) eller svag blæremuskulatur.

• Blærefyldningsproblemer: Overaktiv blære.

• Natlig polyuri: Når natlig urinproduktion overstiger 33% af døgnurinproduktion.

Forløb i almen praksis

Følgende udredning og behandlingstiltag, jævnfør DSAM´s vejledning, bør gennemføres inden eventuel henvisning til urologisk afdeling.

Udredning

• Relevant anamnese
• DAN-PSS skema (anamnese skema for mandlige patienter med LUTS gener) - se DAN-PSS skemaet 
• VVS (væske- og vandladningsskema) - se Væske- og vandladningsskemaet
• Rektaleksploration og evt. suprapubisk palpation
• Urinundersøgelse for blod, leukocytter og nitrit
• S-kreatinin og eGFR

PSA-måling ved LUTS

Der er ikke påvist nogen årsagssammenhæng mellem lokaliseret prostatakræft og de i øvrigt hyppigt forekommende nedre urinvejssymptomer med hyppig vandladning, svag stråle mm. kaldet Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Af samme grund bør patienter med LUTS i udgangspunktet kun have målt prostataspecifikt antigen såfremt særlige tilstande er til stede – se nedenfor.

PSA måling er indiceret hos

• Mænd med palpatorisk malignitetssuspekt prostata.
• Mænd >45 år med symptomer, der rejser mistanke om prostatakræft, eksempelvis perineale smerter, lymfødem svarende til genitalier og underekstremiteter, knoglesmerter, eksempelvis ryg- og/eller skuldersmerter og gentagne tilfælde af hæmospermi.
• Mænd >40 år med påvist BRCA2 mutation og en forventet restlevetid >10-15 år.
• Familiært disponerede mænd >45 år i god almentilstand med en forventet restlevetid >10-15 år. Familiær disposition defineres som 3 eller flere nære slægtninge (far, farbror, farfar, bror, morfar, morbror) eller to slægtninge hvis de er under 55 år.
• Patienter med prostatacancer mhp. monitorering af sygdommen

VVS – tolkning

• Diurese normalt 1½ -2 l pr døgn. (Ved diurese >40 ml/kg/døgn efter korrektion af evt. stort væskeindtag har patienten polyuri) 

• Diuresefordeling over døgnet:  Natvolumen (inkl. første morgenvandladning) skal være under 33 % af total volumen. Er det over 33 % har patient natlig polyuri

• Vandladningsfrekvens er normalt < 8 gange pr. døgn og < 2 gange om natten

• Vandladningsvolumina normalt 200-400 ml (fysiologisk blærekapacitet 400-600 ml)

DAN-PSS - tolkning

Spørgeskemaet er opdelt således at:

• Spørgsmål 1 - 4 går på blæretømningsproblemer

• Spørgsmål 5 - 8 går på blærefyldningsproblemer

• Spørgsmål 9 - 12 går på andre symptomer

• Spørgsmål 13 - 15 går på seksuel dysfunktion. Point fra seksuel dysfunktion tæller ikke med i samlet score

Tolkning af samlet score: 

• Under 8: lette symptomer

• Score 8 - 19: moderate symptomer

• Over 19: svære symptomer

• (Maksimalt mulige samlet score: 108)

Behandling

Behandlingen retter sig mod den udløsende årsag og følgende kan forsøges inden henvisning til sygehus:

• Vandladnings ”pædagogik” med råd om rationelt væskeindtag efter gennemgang af VVS

• Ved obstruktive symptomer forsøges med medicinsk behandling med:
  - Alfareceptorblokkere. Dette er 1. valg. Effekt efter 14 dage.
  - Qmax øges med 20 - 25 % 5-alfa-reduktasehæmmere. Virker bedst hvis prostata> 40 cc. Effekt efter 6-8 mdr. 
  - Tadalafil (Cialis 5 mg) er også er godkendt til behandling af LUTS. Eksakt mekanisme er stadig uklar. Effekt efter 7 dage.

• Ved blærefyldningssymptomer forsøges et spasmolytikum mod overaktiv blære. 

• Ved natlig polyuri eller overvejende natlige symptomer overvejes diural om eftermiddagen eller desmopressin til natten. 

• Blærekateter eller RIK

Det kan hentes supplerende vejledning i DSAM´s vejledning, hvor der findes behandlingsalgoritme, samt de forskellige skemaer og scoringsvejledning.

Henvisningen

Henvisningen bør indeholde oplysninger om:

• Relevant anamnese, evt. tidligere behandling, relevant obj. undersøgelse og rektaleksploration
• Se-creatinin og eGFR
• Urinstix, evt. suppleret med mikroskopi og dyrkningssvar
• DAN-PSS skema 
• VVS - Vandladningsskema - resultat heraf

Det er ikke et krav, at der er taget PSA inden henvisning sendes. Den visiterende læge på sygehus kan i særlige tilfælde vælge at bestille en PSA ud fra henvisningen. Afdelingen sørger selv for at patienten informeres om dette og får taget blodprøven. 

Udredning/behandling på hospital

På urologisk afdeling anvendes i dag ovenfor anførte behandlinger. Af øvrige muligheder kan omtales:

• Kirurgisk behandling af prostatahyperplasi (TUR-P, TUMT, Freyer, embolisering)

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt i Specialerådet for Urologi.

Yderligere oplysninger

• DSAM-vejledningen: Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder
• Lægehåndbogen – LUTS
• Dansk Urologisk Selskab

ICPC

U01, U02, U05

Forfattere

Charlotte Graugaard-Jensen, overlæge, Urinvejskirurgisk afdeling, AUH
Peter Fjeldborg, praksiskonsulent, Urinvejskirurgi, AUH