Urininkontinens hos kvinder

Indledning

Gynækologer og urologer i Region Midtjylland er i samarbejde med de praktiserende læger blevet enige om et fælles udrednings- og behandlingsprogram for kvinder med urininkontinens. Den primære basale udredning og behandling bør foregå i primær praksis, hos praktiserende gynækolog eller i kommunalt regi. De kommunale inkontinensklinikker varetager udredning og basal behandling i samarbejde med almen praksis. Tilbuddene kan findes på https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/region-midtjylland/ 

Ex:

• Horsens: https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/region-midtjylland/horsens/inkontinens/inkontinens-tilbud/
• Randers: https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/region-midtjylland/randers/inkontinens/kontinensklinikken/
• Aarhus: https://www.sundhed.dk/borger/guides/sundhedstilbud/region-midtjylland/aarhus/inkontinens/kontinensklinikken/

I særlige tilfælde kan udredning foregå på lokalt hospital.

Der er udarbejdet et spørgeskema og væske-vandladningsskemaer for 3 dage. Det kan findes i DSAM´s vejledning:

Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder via dette link: Væske- og vandladningsskema og Spørgeskema

Det udfyldte skema skal følge patienten til hospitalet ved evt. henvisning.

Patienter, der trods egen læges vejledning ikke kan klare at udfylde væske-/vandladningsskemaet, kan få hjælp til dette via hjemmeplejen eller kontinensklinik.

Patienter der på grund af kognitiv påvirkning ikke kan udfylde et væske-/vandladningsskema vil sjældent kunne hjælpes ud over, hvad kontinenssygeplejersker kan yde eller gennem en ble-bevilling.

Det følgende er tænkt som en hjælp for de praktiserende læger og ligger meget tæt på Dansk Selskab for Almen Medicin's vejledning, Udredning og behandling af nedre urinvejsinfektioner hos mænd og kvinder 

Se også National Klinisk Retningslinje vedrørende urininkontinens for kvinder: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2020/nkr-urininkontinens-hos-kvinder 

Forløb i almen praksis

Primær basal udredning

Anamnese
Grundig anamnese med fokus på alarmsymptomer, som kræver videre henvisning.

Urinundersøgelse
Ved urinstiks undersøges der for:

• Blod
• Protein
• Glucose
• Nitrit og leukocytter

Hvis prøven er positiv for nitrit eller ved symptomer på UVI, undersøges urinen med dyrkning og resistens.

Objektiv undersøgelse
Gynækologisk undersøgelse hvor man noterer, om der er:

• Descensus/prolaps
• Forstørret uterus
• Forstørrede ovarier
• Knibefunktion, også i den anale sphincter
• Sensibilitet i ridebukse-området
• Evt. residualurin-bestemmelse

Hvis man ikke finder grund til andet, kan patienten gå hjem og udfylde spørgeskemaet og derefter udfylde væske-vandladningsskema i 3 døgn. De udfyldte skemaer medbringes ved næste konsultation til lægen, som så er klar til at iværksætte primær basal behandling. 

Primær basal behandling

Man skal sikre, at patienten har fornuftige drikke- og toiletvaner. Vær opmærksom på overvægt, obstipation og medicinering.

Hvis der er residualurin, instrueres patienten i dobbelt eller triple vandladning.

Blærebetændelse (hos inkontinente)
Der behandles initialt i 1 uge efter dyrkning og resistens. Ved recidiverende infektioner langtidsprofylakse i 3 mdr. 1 dosis til natten (Monotrim 100 mg, Nitrofurantoin 50 mg eller Selexid 200 mg).
 
Stressinkontinens

• Bækkenbundstræning i 3 mdr. Instrueret af kompetent fysioterapeut - se: Behandlerliste (dugof.dk) eller af den praktiserende læge/gynækolog. Fysioterapeuten skal have relevant faglig uddannelse til at kunne foretage vaginal eksploration og skal have lokalemæssige faciliteter til behandlingen.
• Evt. behandling med inkontinensring ved fysisk aktivitet

Ved manglende effekt kan der sendes henvisning til hospital.

Urgeinkontinens
OBS: Pludseligt indsættende urgeinkontinens indikerer altid cystoskopi.

Længerevarende (års varende) urgeinkontinens behandles med:

Hos postmenopausale lokal østrogen

• Estring
• Vagifem 10 mikrogram x 2-5 ugentlig ugentlig (Studier vedrørende lokal østrogen og inkontinens er lavet på Vagifem 25 mikrogram x 2 ugenligt).

Blæredæmpende medicin:

Se vejledning fra Rationel Farmakoterapi: https://www.sst.dk/da/viden/laegemidler/rationel-farmakoterapi/den-nationale-rekommandationsliste-_nrl_

Reglerne for medicin tilskud er ændret i 2018, så Tolterodin (Detrusitol) er førstevalgsbehandling - https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/nyheder/2018/tilskuddet-til-medicin-mod-overaktiv-blaeresyndrom-bliver-aendret/  

I 2019 blev Solifenacin (Vesicare) ligeledes tilskudsberettiget og kan nu vælges som førstevalgsbehandling på lige fod med Tolterodin - https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/soeg/~/media/364BD61B84294CBEA6E580AAB8F182A1.ashx

Såfremt der ikke er effekt af behandlingen eller der er uacceptable bivirkning kan behandlingen skiftes til Mirabegron (Betmiga), idet tilskudsklausulen da er opfyldt.

Ved manglende effekt af ovenstående kan der henvises til hospitalet.

Forløb i specialistregi

Henvisning til hospital

Henvisninger fra praktiserende læger skal sendes til: Fælles visitationen for elektive gynækologiske patienter med lokationsnummer: 5790002011504

Sekundær udredning

Ved den sekundære udredning vurderes blærens tømmefunktion ved et repræsentativt spontan flow samt bestemmelse af residualurin. Inkontinensen forsøges objektiviseret ved en stressprovokationstest. Blærehalsens mobilitet undersøges ved gynækologisk undersøgelse og ultralyd.

I nogle tilfælde foretages en invasiv urodynamisk undersøgelse med cystometri, tryk-flowundersøgelse og uretral trykprofil til yderligere belysning af blærens reservoir- og tømmefunktion.

Ved mistanke om neurogen lidelse samarbejdes med urologer og neurologer.

Sekundær behandling

Urgeinkontinens
Patienter med urgeinkontinens kan tilbydes Botulinum toxin (Botox) eller i særlige tilfælde intravesikal medicinering, el-stimulation og neuro modulation.

Stressinkontinens
Patienter med stressinkontinens kan ofte tilbydes operativ behandling:

• Tensionsfri Vaginal Tape (TVT) (standard operation)
• Bulking operation (anvendes til særlige patienter, ex. hvis der er lavt spontan flow)
• McGuire sling plastik (anvendes til særlig patienter, som ikke kan tåle syntetisk mesh-materiale)

TVT-operationer foretages på Gynækologisk afdeling på Regionshospitalet i Viborg samt på Urogynækologisk Klinik Aarhus Universitetshospital (AUH), men de to øvrige behandlinger kun foretages på AUH.

Ved recidiv af inkontinens efter operation
Patienten henvises til Urogynækologisk Klinik på Aarhus Universitetshospital.

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af de urogynækologiske afdelinger i Region Midtjylland.

ICPC

U04

Forfattere

Marianne Glavind-Kristensen, Overlæge - på vegne af Overlægerne Urogynækologisk Klinik, Aarhus Universitetshospital
Hanne Heje, Praksiskonsulent, Gynækologisk afd., Aarhus Universitetshospital