Kronisk nyresygdom hos voksne (>18 år)

Definitioner

Kronisk nyresygdom klassificeres ud fra:

    1. eGFR, og 2. albuminuri (U-albumin/kreatinin ratio), samt 3. den
    bagvedliggende årsag (hvis den er kendt)

Kronisk nyresygdom defineres ved tilstedeværelsen af et af følgende i > 3 mdr.

1. eGFR < 60 ml/min/1,73 m² uanset strukturelle eller funktionelle forandringer, og/eller
2. funktionelle forandringer (fx albuminuri, U-albumin/kreatinin ratio > 30 mg/g) i nyrerne uanset eGFR niveau, og/eller
3. Strukturelle (fx arvelig cystenyresygdom, medfødte misdannelser m.v.)

For klassifikation jfr. 1 og 2: Se skema nedenfor.

Albuminuri: udskillelse af abnorme mængder albumin i urinen. Da den langt overvejende del af proteinet er albumin undersøges rutinemæssigt for albuminuri og ikke proteinuri.
Brug om muligt morgen spot-urin albumin/kreatinin ratio til vurdering af albuminuri, idet denne anses for bedst korreleret til døgn-albumin-udskillelsen. Alternativt kan en tilfældig spot-urin anvendes.

Estimeret glomerulær filtrationsrate - eGFR – et mål for nyrernes rensningsevne normaliseret til kropsoverflade. Enheden er ml/min/1,73 m². For tilstande, hvor eGFR kan være et upålideligt mål for rensningsevnen - se links senere i dette dokument.

Indledning - baggrundsoplysninger

 Specifikke symptomer ved moderat nedsat nyrefunktion forekommer sjældent, men diagnosen har betydning for behandling og risikovurdering.

Såvel eGFR<60 som albuminuri er associeret til øget risiko for tidlig død, cardiovaskulær sygdom, yderligere tab af nyrefunktion samt akut nyresvigt (se skema ovenfor).

Forekomsten af albuminuri er højere blandt ældre, men forhøjet albuminud-skillelse hos ældre anses ikke for et normalt fysiologisk fænomen.

U-albumin udviser stor fysiologisk variation både over døgnet og fra dag til dag – typisk op til 100-200 mg/g for U-albumin/kreatinin ratio mellem 30 og 300 mg/g og 200-300 mg/g for U-albumin/kreatinin ratio mellem 300 - 700 mg/g.

Forløb i almen praksis

Det anbefales at alle patienter med  kronisk nyresygdom undersøges med:

1. Sygehistorie
2. Familiær disposition for nyresygdom
3. Blodtryk
4. Medicingennemgang
5. Faste blodsukker og HbA1c
6. Urinstix for blod
7. Evt. ultralyd af nyre og urinveje ved mistanke om strukturelle forandringer og/eller obstruktion (fx på baggrund af familiehistorie, tidligere skade eller sygdom, eller symptomer på afløbshindring).

Behandlingsformål:

1. At bremse eller begrænse progression i den kroniske nyresygdom.
2. At forebygge og behandle følgesygdomme (herunder tidlig død, hypertension, kardiovaskulær sygdom, lipidforstyrrelser og akut nyresvigt).

Specifikke behandlingsmål og håndtering:

1. BT  -  for patienter med diabetes og/eller albuminuri (>300mg/g) om muligt 130/80. For øvrige patienter 140/90.
           ACE-hæmmere eller angiotensin 2 receptor antagonister
           anbefales som førstevalgspræparat hos:
                   Diabetikere med U-albumin/kreatinin ratio > 30 mg/g
                   Alle patienter med U-albumin/kreatinin ratio > 300 mg/g
2. Diabetikere, optimal glykæmisk kontrol
3. Medicin – undlade nefrotoksika, fx NSAID og litium, samt sikre relevant dosisjustering af medicin, der udskilles renalt
4. Give lipidsænkende behandling til patienter > 50 år, diabetes, kendt kardiovaskulær sygdom eller estimeret 10-års risiko for koronar event > 10%.
5. Livsstil: Rygeophør, reducere salt-indtag, motion og vægttab ved overvægt.
6. Kontrolhyppighed: Hver 6. – 12. måned, eGFR, U-albumin/kreatinin ratio, blodtryk, vægt, evt. lipidstatus

Henvisning til nefrologisk afdeling

1. eGFR < 30 ml/min i mere end 3 måneder 
2. Arvelig disposition til svær nyresygdom
3. Hastigt fald i eGFR (>5/år eller hastigere)
4. Betydelig albuminuri (U-albumin/kreatinin ratio > 700 mg/g). Patienter med kendt DM skal først henvises, når U-albumin/kreatinin ratio > 1000 mg/g. Der skal foreligge 2 målinger på tidspunkter, hvor patienten ikke har urinvejsinfektion
5. Persisterende og uforklaret samtidig mikroskopisk hæmaturi og albuminuri.
6. Kronisk nyresygdom (eGFR<40 ml(min) og ikke-kontrolleret svær hypertension. Ved ikke-kontrolleret svær hypertension  og eGFR>40 ml/min henvises patienterne til Blodtryksklinikken
7. Nytilkommet nyrepåvirkning hos patienter med systemsygdomme, hvor der er risiko for nyreinvolvering (fx SLE, vaskulitis, systemisk sklerodermi, sarkoidose, amyloidose, myelomatose etc.)

Særlige patientkategorier

• Skrøbelige (og ofte ældre) patienter med kronisk nyreinsufficiens og symptomgivende anæmi og hæmoglobin < 6.3 mmol/l, hvor henvisende instans vurderer, at et almindeligt nefrologisk kontrolforløb ikke er hensigtsmæssigt:  kan henvises udelukkende med henblik på behandling med EPO og intravenøs jern

• Ældre patienter, der på grund af Psykiske- eller fysiske begrænsninger ikke kan gennemføre et ambulant forløb, skal ikke henvises.

I visse tilfælde vil Nyresygdomme bede om supplerende oplysninger/undersøgelser, således at der fra starten kan planlægges det mest hensigtsmæssige udrednings- og/eller behandlingsforløb.

Henvisninger, der i øvrigt opfylder ovennævnte retningslinjer, kan i visse tilfælde blive afvist, hvis vi efter gennemgang af tilgængelig oplysninger vurderer, at vi ikke kan bidrage med yderligere.

Progressionshæmmende -, blodtrykssænkende – eller anden understøttende behandling kan evt. konfereres med nefrologisk speciallæge via korrespondance, eller ved akut behov kontakt til nefrologisk bagvagt på tlf. 7845 2407.

Forløb hos specialist 

• Supplerende undersøgelser, evt. nyrebiopsi
• Evt. stillingtagen og forberedelse til dialyse/transplantation
• Stillingtagen til og iværksættelse af supplerende behandling: Erythropoetin - D-vitamin - diuretika - fosfatbindere - specielle antihypertensiva og evt.  specialiseret diætistvejledning
• Evt. afslutning til e.l. efter i epikrisen anbefalet kontrolprogram og fastlagte grænser for tilbagehenvisning 

Forløb i kontrolfasen 

•  Følge anbefalede kontroller.

Links

Dansk Nefrologisk Selskab: Kronisk nyresygdom - analysemetoder og klinisk evaluering

Lægehåndbogen: Kronisk nyresygdom og kronisk nyresvigt

ICPC

U99

Godkendelse

Forløbsbeskrivelsen er godkendt i Nefrologisk Specialeråd i Region Midtjylland

Forfattere

Henrik Birn, Overlæge, Nyremedicinsk Afdeling C, Aarhus Universitetshospital
Else Randers, Overlæge, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Viborg
Erling Bjerregaard Pedersen, Overlæge, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro
Frans Algren, Praksiskonsulent, Nyremedicinsk Afdeling C, Aarhus Universitetshospital