Arthritis urica

Definition

Arthritis urica er en inflammatorisk gigtsygdom med en både akut og kronisk komponent som skyldes aflejring af uratkrystaller i typisk led, sener og bindevæv. Sygdommen er oftest en del af et metabolisk syndrom.

Hvis plasma urat (p-urat) værdien vedvarende ligger over dets mæthedskoncentration på omkring 0,36 mM kan urat udfældes som krystaller og aflejres i vævene.

Sygdommen er således forudgået af langvarig forhøjet plasma urat (hyperurikæmi), og debuterer typisk klinisk med et akut anfald af smertefuld artrit i et perifert led (oftest underekstremiteterne). Med tiden kan der udvikles en kronisk destruerende artrit med subkutane aflejringer i form af tofi (kronisk toføs artritis urica).

De hyppigste årsager til forhøjet p-urat er nedsat renal elimination (80 %) herefter forøget produktion (20%).

Forløb i almen praksis

Diagnosen 
Der skal være mindst én episode med akut opstået hævelse og smerte i et perifert led. Diagnosen kan i praksis være vanskelig at stille og det anbefales at nedenstående punkter følges:

1. Mikroskopiverificerede krystaller udtaget fra ledvæske eller fra tofus. Diagnosen er sikker.
2. Hvis der ikke kan mikroskoperes, kan man bruge nedenstående scoringsmodel.

>8 point giver > 90% sandsynlighed for urinsyre gigt, hvilket anses som diagnostisk.

Eksempel: Patient med akut (1 point) indsættende rødme (1 point) hævelse, smerter (1 point) i 1. MTP-led (2 point). Besværet gangfunktion og smerter ved berøring (1 point). Der måles p-urat 0,49 mM (3 point). Denne patient har mere end 90% sandsynlighed for at have et akut artritis urica anfald (total score 9 point).

Behandling af det akutte gigtanfald

Behandlingerne er principielt ligeværdige, men man bør tage hensyn til patientens komorbiditet.

• Intraartikulær kortikosteroid injektion.
• NSAID 1-5 dage, hvis dette tåles.
• Tbl Colchicin 0,5 mg, 1 - 3 tbl. dagligt indtil anfaldet er ovre.
• Tbl Prednisolon 25 – 50 mg dagligt i 1 - 3 dage.

Behandling af det kroniske forløb – uratsænkende behandling

Behandling kan startes under et pågående gigtanfald. Indikation for start af uratsænkende behandling – når diagnosen er stillet:

• Ved toføse aflejringer.
• Ved fravær af toføse aflejringer og >2anfald inden for 2 år.
• Ved fravær af toføse aflejringer og ≤2 anfald inden for 2 år kan man tillade sig at afvente.

Behandlingsmål

1. P-urat < 0,36 mM (< 0,30 mM ved toføs sygdom).
2. Anfaldsfrihed.
3. Svind af tofi.

Blodprøver

Ved behandlingsstart måles p-urat, kreatinin/eGFR.

Kontrol blodprøver (p-urat, ALAT, kreatinin/eGFR) hver 4.uge indtil p-urat er under 0,36 mmol/l ved minimum to konsekutive kontroller.

Behandlingsalgoritme

Uratsænkende behandling
Princippet er lav dosis – langsom øgning.

• Tbl Allopurinol
  • 100 mg (eller mindre) x 1 dagligt.
  • 100 mg/dag anses som sikkert ved eGFR > 20 ml/min.
  • Der optitreres med 100 mg hver 4. uge til p-urat er under 0,36 mmol/l ved gentagne målinger.
  • En del patienter har brug for tbl allopurinol > 300 mg/dg.
  • De fleste patienter vil opnå en bedring i eGFR.

Ved hyppige anfald under opstart af uratsænkende behandling kan der tillægges:

• Tbl Colchicin 0,5 mg, 1 – 3 stk. dagligt.
  • Behandlingen forebygger akutte anfald.
  • Behandlingen er midlertidig, vanligvis 3-6 mdr.

Behandlingssvigt

• Skyldes oftest at der ikke er øget tilstrækkeligt i allopurinol.
• Det anses for sikkert at anvende allopurinol doser på op til 600 mg/dag i almen praksis.
• Hvis patienten oplever gigtanfald på dosisøgning, kan man enten tillægge colchicin eller man kan forsøge en mere forsigtig øgning af allopurinol med 50 mg hver 4. uge.
• Hvis der optræder bivirkninger, i særdeleshed anafylaksi, skal behandlingen seponeres og pt bør henvises til speciallæge til anden behandling.

Studier har vist at regelmæssig opfølgning hos disse patienter (fx telefonisk konsultation ved sygeplejerske hver 4. uge) sikrer at behandlingsmålet opnås indenfor 6 mdr. (95% målopfyldelse versus 40% ved ”usual care”).

Kost anbefalinger
Generelt om fødevarer:

• Fødevarer der øger p-urat: indmad, rødt kød, skaldyr, alkohol (særligt øl og spiritus), fruktose og bønner.
• Fødevarer der nedsætter p-urat: koffein, C-vitamin, mælkeprodukter, grøntsager, groft brød.

Øvrig medicin
Øger udskillelsen af urat: Angiotensin-2 inhibitor, i særdeleshed Losartan, som med fordel kan anvendes ved samtidig hypertension.

Nedsætter udskillelsen af urat: Diuretica.

Forløb i kontrolfase

Når behandlingsmålet er opnået, kan patienten følges med regelmæssige kontroller i almen praksis.

Behandlingen er principielt livslang, idet ophør af uratsænkende behandling typisk medfører urat-stigning og recidiv af artrit.

Langtidsblodprøvekontrol: p-urat, ALAT, kreatinin/eGFR hver 12. mdr. at p-urat forbliver under 0,36 mmol/l og kontrollere behov for dosis.

Der er en betydelig komorbiditet hos urica-patienter

• Kardiovaskulær, type2 DM, nyrefunktionsnedsættelse, adipositas, mv.

Det anbefales at dette udredes og behandles i almen praksis efter gængse nationale anbefalinger.

Hvem skal almen praksis behandle

Ukomplicerede patienter med artritis urica hører, ligesom alle andre patienter med metaboliske sygdomme, naturligt hjemme i primærsektoren. Langt overvejende vil behandlingen og optimering af denne kunne varetages i almen praksis.

Hvem henvises til reumatologisk speciallæge

• Diagnostisk uafklarede patienter
• Komplicerede artritis urica-patienter med:
  • Behandlingssvig.t på allopurinol.
  • Polyartikulær sygdom og sygdom over knæniveau.
  • Svær toføs sygdom.
  • Nyrefunktionsnedsættelse (eGFR < 40 ml/min).

Patienter med svært behandlelig sygdom og vedvarende aktiv artrit, eventuelt med nefropati hører til på enheder med regionsfunktion.

Henvisning af artritis urica-patienter til har to formål:

• At sikre korrekt diagnostik.
• At sikre sufficient behandling.

Ved henvisning til reumatologisk speciallæge nævnes udover indholdet i den gode henvisning også:

• Anfaldsdebut, hyppighed og karakter af anfald.
• Komorbiditet.
• Tidligere og aktuel behandling (dosis, komplikationer).
• Udredning i praksis, herunder blodprøver og evt. røntgen.
• Andre relevante forhold.

Forløb på hospital

Her følges Den Nationale Behandlingsvejledning: Artritis Urica 

Principper for diagnose, behandlingsindikation samt valg af behandling er de samme som beskrevet ovenfor.

Ved svigt på allopurinol anvendes:

• 2. linje: Febuxostat eller Probenecid
• 3. linje: Benzbromarone, Lesinurad

Afslutning til primær sektor:

• Patienter med ukompliceret AU som ses akut i sekundærsektoren (f.eks. akutafsnit) afsluttes til primær sektor jvf. ovenfor.
• Patienter der initialt er henvist til reumatologisk speciallæge patienter kan afsluttes til egen læge, når de opnår tilfredsstillende sygdomskontrol.

Enheder
De vejledende optageområder for planlagt behandling er udgangspunkt for henvisning til hospitalsbehandling fra almen praksis, når patienten ikke ønsker at benytte det frie sygehusvalg.

• Medicinsk Klinik 2, Gigtsygdomme, Horsens (Horsens, Hedensted, Odder og Skanderborg kommuner), tlf.: 7842 7135
• Led- og Bindevævssygdomme, Aarhus (Aarhus Kommune), tlf.: 2946 9233
• Klinik for Gigt- og Bindevævssygdomme, Randers (Norddjurs, Syddjurs, Favrskov og Randers kommuner), tlf.: 7842 1880
• Klinik for Gigt- og Bindevævssygdomme, Silkeborg (Skive, Viborg og Silkeborg kommuner), tlf.: 7841 7182
• Reumatologisk Ambulatorium, Holstebro (Herning, Rinkøbing-Skjern, Holstebro, Ikast-Brande, Lemvig og Struer kommuner), tlf.: 7843 6789

Referencer

• Richette P, Doherty M, Pascual E, et al 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:29-42. https://ard.bmj.com/content/76/1/29
   
• National behandlingsvejledning, Dansk Reumatologisk Selskab, 2016. https://danskreumatologi.dk/nbv/sygdomme/artritis-urica/
   
• Lægehåndbogen
  https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/reumatologi/tilstande-og-sygdomme/artritter/arthritis-urica/

ICPC

T92, L20

Godkendelse

Forløbsbeskrivelsen er udfærdiget i samarbejde med og godkendt i Det Tværfaglige Reumatologiske Specialeråd.

Forfattere og indholdsansvarlige

Jacob Kaae Astrup, Overlæge Reumatologisk enhed, Silkeborg i tæt samarbejde med læger og sygeplejersker fra de reumatologiske enheder i Region Midtjylland
Lars Ebbe Petersen, Praksiskonsulent, Reumatologisk afd., Aarhus Universitetshospital
Svend Kier, Lægelig koordinator for PKO