Thyreoideasygdomme

Indledning

Denne Forløbsbeskrivelse skal opfattes som inspiration til udredning og behandling af thyroideasygdomme i almen praksis i samarbejde med stofskifteklinikken på sygehuse i Region Midtjylland.

For nærmere gennemgang af thyroideasygdomme henvises til Lægehåndbogen, Sundhed.dk, til DESs NBV og til DSAMs vejledning.

Som screening for thyroideasygdomme er TSH den bedste markør. TSH måles ved klinisk mistanke om thyroidealidelse på vid indikation, idet symptomer på thyroidealidelse kan være varierende og diffuse.

 

Høj TSH

• Hypotyreose
• Subklinisk hypotyreose (TSH > referenceområdet og T₃ og T₄ normale

Diagnose

 

Årsager

Hypothyreose kan være forbigående eller permanent:

1. Forbigående: Det kan dreje sig om thyroiditis eller hypothyreose efter indtagelse af visse medikamina (amiodaron, lithium, interferon).
    
2. Permanent: Kan skyldes autoimmun destruktion af glandlen, hvor anti-TPO er forhøjede (kronisk autoimmun thyroiditis, Hashimotos sygdom) eller atrofisk thyroiditis, hvor TPO-ab er normale. Andre hyppige årsager er tidligere radioaktiv jodbehandling, operation eller bestråling på halsen.
    

Hypotyreose

Udredning:

• TSH og T4

Behandling og kontrol:

Behandlingsvalg: Substitution med L-thyroxin.

Administation: L-thyroxin doseres til natten eller fastende om morgenen for at sikre ensartet absorption. Samtidig indtagelse af kalkpræparater mindsker optagelse af L-thyroxin. Behandlingen er sædvanligvis livslang. Vedligeholdelsesdosis er ca. 1,6 mikrogram/kg/døgn L-thyroxin.

Hos yngre

• Vedligeholdelsesdosis gives fra starten, f.eks. 50-100 µg L-thyroxin daglig. Dosis korrigeres med en måneds mellemrum
   
• Behandlingsmål: TSH og T₄ i referenceområdet, samt patienten uden symptomer. Stile efter TSH i nedre del af referenceområdet og hos fertile kvinder bør TSH < 2,5.

Hos ældre > 75 år og patienter med hjertelidelse

• Der startes med 50 µg dagligt de første 3 uger. Herefter stigende med en måneds mellemrum indtil vedligeholdelsesdosis, hvor TSH er i normalområdet.
   
• Behandlingsmål: TSH og T₄ i referenceområdet, samt patienten uden symptomer. Forsigtighed for at undgå overdosering.

Ved behandlingsstart og ved dosisændring anbefales at kontrollere TSH, T₃ og T₄ efter ca. 1 måned, idet L-thyroxin har en T½ på ca. 1 uge og en ny steady-state derfor indstilles efter 4 - 5 uger. Når behandlingsmålet er opnået kan patienten overgå til halvårlig/årlig kontrol.

 
Henvisning til endokrinologisk ambulatorium 

• Patienter med svært myksødem, hjertesygdom, psykisk sygdom, depressive træk eller lav livskvalitet trods 6 måneders behandling med L-thyroxin.
   
• Hvis TSH er < 10 mIE/l og T4 under referenceområdet, kan det dreje sig om hypofysær hypothyreose.
   
• Kvinder, der planlægger graviditet, og alle gravide med høj TSH skal behandles for hypothyreose.
       

Subklinisk hypotyreose

Behandling kan afhjælpe klinisk betydende symptomer på hypothyreose, uanset TSH niveau over referenceområdet. TSH er en risikofaktor for udvikling af hjertesygdom ved niveau > 10 mIE/l

• TSH forhøjet, men < 10 mIE/l og uden symptomer eller kendt tidligere thyroideasygdom
  - Ingen behandling. Klinisk kontrol + Kontrol af TSH T₃ og T₄ hver 6 måned
    
• TSH forhøjet, men < 10 mIE/l og symptomer på hypothyrose, eller kendt tidligere thyroideasygdom (fx Graves´ sygdom, tidligere radiojodbehandling eller thyroideaoperation) eller ved forhøjet anti-TPO.
   - Behandles som hypothyrose.
    
• TSH > 10 mIE/l
   - Behandles som hypothyrose.

 

Lav TSH

• Hypertyreose
• Subklinisk hypertyreose (TSH < referenceområdet og T₃ og T₄ normale)

Diagnose

 

Hypertyreose

Udredning:

Alle patienter med hyperthyreose henvises til stofskifteklinik med henblik på videre udredning og behandling. Almen praksis må meget gerne ved henvisningen tage følgende blodprøver:

• TSH og thyroniner: Frit-T₄ (FT4), frit-T₃ (FT3) eller total T₄, total T₃ og mål for thyroxinbindende globulin.
• SR/CRP ved mistanke om thyroidit.
• TSH-receptor antistoffer (TRAb).

Hvis TRAb er negativ henvises til thyreoideaskintigrafi samtidig med henvisning til stofskifteklinik.

Symptomatisk behandling med propanolol 20-40 mg x 3 dgl. bør overvejes hos alment påvirkede patienter, særligt ældre patienter med hvilepuls over 90 eller kendt hjertesygdom.

Samtidig med henvisning til stofskifteklinik opstartes antithyroid behandling med thiamazol hos egen læge ved symptomer på thyrotoxikose (uanset om TRAb er positiv eller negativ). Ved klinisk mistanke om subakut thyroditis opstartes symptom-behandling og evt. steroid.

 
TRAb-positiv thyreotoksikose, diffus toksisk struma, Graves’ sygdom, Mb. Basedow
Hyppigste årsag til hypertyreose blandt yngre er Graves´ sygdom, der er en autoimmunt betinget hyperthyreose, hvor der kan være samtidige øjensymptomer.
Behandlingsvalg: Oftest vælges medicinsk behandling.

Medicinsk behandling

Førstevalg for anti-thyroid behandling er tabl. thiamazol 10 mg x 2, evt. suppleret med symptombehandling med betablokker. Som anti-thyroid medicin (ATD) kan vælges propyltiourasil i stedet for thiamazol. Kontrol hver 2. uge med T₃ og T₄, indtil disse er øverst i normalområdet. I stofskifteklinikken efter udredning vælges i samråd med patienten den videre behandlingsplan:

1. Monoterapi: Aftrapning af thiamazol til den mindste dosering, der kan holde T₃ og T₄ i normalområdet – eller
2. Block-replace-terapi: Tillægge L-thyroxin i en dosering på ca. 100 µg daglig og uændret thiamazol.

Behandlingsmål: TSH i nedre del af normalområdet, T₃ og T₄ i normalområdet.

Efter ca. 1 års behandling aftrappes behandlingen. Efterfølgende kontrol efter 4 uger og herefter hver 3. måned det første år, hvorefter årligt. Eller hvis patienten får symptomer på recidiv. Der vil livslangt være risiko for recidiv.

Bivirkningerne for både thiamazol og propyltiouracil er hyppigst allergiske reaktioner med eksantem, i sjældne tilfælde leverpåvirkning, granulocytopeni og feber. Feber under antityroid behandling indicerer behov for kontrol af leucocytter. Ved mistanke om bivirkninger pauseres behandlingen og stofskifteklinikken kontaktes

Graves’ Orbitopati (GO) er en hyppig komplikation til Graves’ sygdom. GO forekommer især hos patienter, der ryger. Rygestop nedsætter risikoen for GO og for recidiv af thyrotoksikose. Patienter bør informeres og opfordres til rygestop. Patienter med GO bør følges i stofskifteklinik og ved svære eller accelererende øjensymptomer også henvises til øjenafdeling.

Kontrol og efterbehandling i almen praksis
Efter afsluttet behandling anbefales livslang årlig kontrol af thyreoideafunktionen ved TSH og klinisk kontrol.
 

TRAb negativ thyreotoksikose, multinodøs toksisk struma
Standardbehandlingsvalg er radioaktivt jod. I sjældne tilfælde vælges operation. Efter radioaktiv jodbehandling kan det være nødvendigt at give substitutionsbehandling med L-thyroxin.

Hvis radiojodbehandling ikke ønskes, kan vælges at give antithyroid behandling i lavest mulige dosis, som kan holde patienten euthyroid. Behandlingsformen kan medføre strumavækst.

Kontrol og efterbehandling i almen praksis
Efter radiojod-behandling eller thyreoideaoperation overgår kontrollen af thyreoideafunktionen til egen læge igen. Der anbefales årlig kontrol af TSH og T₄ samt klinisk kontrol.

Hvis der ikke er behandlet med radiojod skal den antithyroide behandling fortsætte livsvarigt. Der anbefales ½ årlig kontrol af thyreoideatallene.

Subklinisk hyperthyreose (TSH < referenceområdet og T₃ og T₄ normale)

Definition: Biokemisk tilstand med lav TSH og T₃ og T₄ i normalområdet og hvor patienten ikke har symptomer. Hvis patienten har klinisk betydende symptomer på hyperthyreose, fx træthed, uro, hjertebanken, åndenød og søvnbesvær, eller tegn på osteoporose eller atrieflimren behandles tilstanden som hyperthyreose. Forekomsten stiger med stigende alder. Tilstanden er associeret med øget risiko for udvikling af atrieflimren, hjertesvigt, kognitive deficits, øget mortalitet og osteoporose.

Udredning og behandling i almen praksis
Hvis TSH er lav, men > 0,1 mU/l og patienten ikke har symptomer kan tilstanden observeres med kontrol af TSH, T₃, T₄ hver 6 måned.

Alle bør følges med årligt EKG - obs udvikling af AFLI.

 

Henvisning

Ved gentagne måling af TSH < 0,1mU/l henvises til vurdering af behandlingsindikationen i endokrinologisk ambulatorium.

Typisk vil den anbefalede behandling være radioaktivt jod.

 

Specielle forhold

Hos patienter med hyperthyreose og atrieflimren vurderes indikationen for antikoagulerende behandling efter gældende retningslinjer samtidig med den antityreoide behandling.

 

Graviditet og thyreoideasygdom

Thyroideadysfunktion kan medføre negative konsekvenser for mor og barn. Det anbefales at kontrollere TSH og evt. thyroideaantistoffer hos gravide kvinder og kvinder med graviditetsønske med nedenstående risikofaktorer. Målingerne skal helst foretages inden graviditet eller så snart graviditeten konstateres.

Risikofaktorer:

• Kvinder med hyper- eller hypothyreose, tidligere post partum thyroiditis, radiojodbehandling eller thyroidektomi
• Kvinder med en familieanamnese med thyroideasygdom
• Kvinder med struma
• Kvinder med kendte thyroideaantistoffer
• Kvinder med symptomer eller kliniske tegn på thyroideadysfunktion
• Kvinder med type 1 diabetes
• Kvinder med andre autoimmune sygdomme
• Som led i udredningen hos kvinder med infertilitetsproblemer
• Kvinder, der tidligere er bestrålet i hoved- eller halsregionen
• Kvinder, der tidligere har født for tidligt eller har haft tidlige aborter

Gravide med thyroideasygdom henvises til stofskifteklinikken, tidligst muligt, enten via egen læge eller via svangreambulatoriet.

 

Yderligere information

Supplerende oplysninger samt patientmateriale kan findes i Lægehåndbogen via disse links:

• Struma
   
• Indgang til thyreoideasygdomme

 

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt i Specialerådet for Endokrinologi.

 

ICPC

T85, T86

 

Forfattere

Anne Lene Riis, Overlæge, Med. afd., Regionshospitalet Horsens
Eva Ebbehøj, Overlæge, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital
Klavs Würgler Hansen, Overlæge, Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Silkeborg
Henrik Holm Thomsem, Overlæge, Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg
Kirsten Alstrup, Overlæge, Medicinsk afdeling, Regionshospitalet Randers
Jens Juel Christiansen, Overlæge, Hospitalsenheden VEST
Thomas Clausen, Praksiskoordinator, Regionshospitalet Randers
Morten H. Charles, Praksiskonsulent, Aarhus Universitetshospital