Polycystisk ovarie syndrom (PCOS)

Indledning

Denne detaljerede forløbsbeskrivelse skal opfattes som støtte til de kolleger, der selv ønsker at varetage hele forløbet – udredning, behandling og opfølgning.

Der vil stadig være adgang til at henvise patienter til videre udredning og behandling i speciallægepraksis og på specialafdelingerne efter indledende undersøgelser i almen praksis – se nedenfor.

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er den hyppigste endokrine lidelse hos fertile kvinder, med en anslået prævalens på 5-10%. Patienterne henvender sig oftest med cyklusforstyrrelser såsom amenorré eller oligomenorré samt symptomer på overproduktion af androgener i form af hirsutisme, androgen alopeci og/eller acne. Der er øget forekomst af overvægt, metabolisk syndrom, diabetes og infertilitet blandt kvinder med PCOS, ligesom der er øget risiko for endometriecancer hos ubehandlede patienter med PCOS. Det anbefales generelt at undlade at stille PCOS diagnosen i puberteten på grund af risiko for forveksling med fysiologisk blødningsforstyrrelse og pubertetsbetingede hudproblemer. Det er således god praksis at vente med udredning for mulig PCOS til pigen/kvinden er først i 20’erne, medmindre der er klinisk mistanke om anden differentialdiagnostisk sygdom, der kræver udredning på et tidligere tidspunkt.

Definition

Opfyldelse af 2 ud af 3 nedenstående kriterier giver diagnosen PCOS:

• Oligomenoré (<9 menstruationer/år eller cykluslængde > 35 dage), amenoré (primær eller sekundær > 6 måneder).
• Hyperandrogenisme: Hirsutisme, akne, androgen alopeci eller biokemisk hyperandrogenisme.
• Polycystisk(e) ovarie(r) ved UL.

Udredning i almen praksis

1.  Beskrivelse af:

• Blødningsmønster, evt. blødnings kalender
• Kropsbehåring (ansigt, lår, kønsbehåring, bryst)
• Acne
• Androgent hårtab
• BMI eller hofte-taljemål (halvdelen af PCOS-patienterne er ikke overvægtige)
• Blodtryk 

2.  Blodprøver:

Blodprøverne foretages i på cyklusdag 2-8, medmindre intervallet mellem menstruationerne er mere end 3 måneder. I disse tilfælde kan blodprøven tages på et vilkårligt tidspunkt. Før undersøgelsesprogrammet gennemføres, skal patienten holde minimum 3 måneders pause med hormonbehandling (P-piller, minipiller).

• Estradiol, progesteron, testosteron (frit og totalt), SHBG, androstendion, dehydroepi-androstendion (DHEAS), LH, FSH, TSH samt prolactin (for hvilken særlige prøveomstændigheder skal iagttages).
• Lipider, levertal, væsketal, TSH.
• HbA1c.

Patienter kan henvises til videre udredning og behandling i gynækologisk regi. Resultaterne af undersøgelserne under punkt 1 og 2 skal da foreligge. I gynækologisk regi kan evt. foretages ultralydsundersøgelse til endelig afklaring af diagnosen. 

Differentialdiagnoser og fortolkning af blodprøve

PCOS:
Testosteron og testosteron-index (testosteron/SHBG) er ofte forhøjet¬, androstendion oftest normal, DHEA-S kan være let forhøjet, SHBG lav og LH/FSH ratio oftest > 2.

Idiopatisk hirsutisme:
Hyperandrogenisymptomer uden forhøjede androgener eller menstruations-forstyrrelser.

Primær amenorrhea:
Skal altid henvises til videreudredning på gynækologisk afdeling.

Thyreoideasygdom:
For høj eller for lav TSH. Videre udredning i almen praksis.

Prolaktinom:
Prolaktin over normalområdet ved gentagne målinger henvises til udredning på endokrinologisk afdeling.

Binyrebarkhyperplasi:
Testosteron, testosteron-index og androstendion forhøjet, DHEA-S oftest meget forhøjet. Ved vedvarende forhøjet 17- hydroxyprogesteron mistænkes non-klassisk hyperplasi (NCAH). Henvises til udredning på endokrinologisk afdeling.

Mistanke om malign sygdom:
Ved hurtig progression, massiv symptomatologi eller meget høje plasmakoncentrationer af testosteron/DHEA-S overvejes i særlig grad androgenproducerende tumor. Henvises til udredning under cancerpakke ”alvorlig sygdom der kunne være kræft”.

Androgenproducerende ovarietumor:
Testosteron og testosteron-index oftest > 2 x øvre normalgrænse, androstendion oftest høj og DHEA-S normal.

Androgenproducerende binyrebarktumor:
Testosteron, testosteron-index og androstendion højt, DHEA-S oftest > 2 x øvre normalgrænse.

Ved inkonklusivt resultat, "atypisk PCOS", henvises til udredning for adrenal 21-hydroxylase defekt på endokrinologisk afdeling.

Behandling

Mindst halvdelen af kvinder med PCOS er overvægtige (BMI > 25 kg/m2).  At fremme generelt helbred og sund vægt har en central rolle i behandlingsstrategien ved PCOS. Hos overvægtige kvinder med PCOS vil et vægttab på 5-10 % have en gavnlig effekt på insulinresistens, talje-hofte ratio, androgenstatus, menstruation og ovulationsmønter og dermed fertilitet, ligesom risiko for udvikling af diabetes og kardiovaskulær sygdom nedsættes.

Hvis ikke graviditetsønske

• Vejledning om kost og motion. Dette gælder ikke kun ved behov for vægttab. Ved overvægt vil selv et mindre vægttab have en gavnlig effekt på hisurtisme og menstruationsmønster.
   
• 2. generations p-piller, giver et regelmæssigt blødningsmønster og modvirker endometriehyperplasi. Derudover ses en gavnlig effekt på acne og hirsutisme.
   
• Gestagenspiral beskytter imod hyperplasi af endometriet men påvirker ikke endokrinologien. Kan anvendes sammen med anden behandling. 
       
• Ved hirsutisme
   
  
  • Spironolacton kan have gavnlig effekt på hirsutisme. 100 - 150 mg x 1 dagligt. Kontrol af se-K og se-creatinin efter 3 uger og herefter hvert ½-1 år. Må først initieres når graviditet er udelukket, og sikker antikonception skal anvendes under behandlingen. Kan henvises til endokrinologisk afdeling ved behov.
     
  • Kosmetisk behandling: lysbehandling (”laser”) ved mørk behåring i ansigt og manglende effekt af mindst 3 måneders behandling. Henvisning til afd. S, laserklinik, Aarhus Universitetshospital. Der tilbydes behandling til moderate-svære tilfælde med mørke terminalhår i ansigt og på hals. Der tilbydes ikke behandling til behåring på kroppen. Pt. må ikke fjerne hårene med pincet, voks eller tråd i 3 måneder før vurdering, men må gerne barbere sig.

• Ved acne
   
  
  • Kan behandles med en kombination af 2. generations p-piller og målrettet acnebehandling efter gængse retningslinjer for dette. Ved manglende effekt evt. henvisning til praktiserende dermatolog.
     
• Overvej metformin.

Hvis graviditetsønske

• Vejledning om kost og motion. Dette gælder ikke kun ved behov for vægttab. Ved overvægt vil selv et mindre vægttab have en gavnlig effekt på hisurtisme og menstruationsmønster.
   
• Behandling med Metformin 500 mg x 2 stigende til 1 g x 2 medfører ofte ovulation og kan i mange tilfælde anvendes som eneste fertilitetsbehandling. Ved manglende effekt (regelmæssig blødning og vægttab hos overvægtige) efter 6 måneder seponeres Metformin, og udredning for infertilitet iværksættes, som beskrevet i forløbsbeskrivelsen for infertilitet, før henvisning til praktiserende speciallæge i gynækologi eller en gynækologisk afdeding med henblik på fertilitetsbehandling. Opnås graviditet på behandling med Metformin, skal dette seponeres senest i 12. uge.

Opfølgning og kontrol

Kvinder med PCOS har en øget risiko for udvikling af diabetes. Der er kun en øget risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom, såfremt kvinden har andre risikofaktorer for dette.

Opfølgning af patienten hvert 1.-3. år:

• KRAM-faktorer
• HbA1c
• Vægt, BMI, taljemål

Ved patienter med kendt diabetes, familiær disposition til hjertesygdom, alder >65 eller BMI >25 måles: 

• Blodtryk
• Lipidstatus

Opfølgning på endometrihyperplasi

Ved oplægning af gestagenspiral accepteres det, at patienten har sjældne/ingen blødninger. Hos øvrige patienter bør der opnås mindst fire blødninger pr. år. Opnås dette ikke, henvises patienten til gynækolog med henblik på skanning af endometriet.

Yderligere information

Link til Lægehåndbogen: Gynækologi - PCOS

Link til forløbsbeskrivelsen: Fertilitetsbehandling 

Link til DSOG: PCOS-guideline 

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådene for Endokrinologi samt Gynækologi og Obstetrik.

ICPC

T99

Forfattere

Vinnie Hornshøj Greve, afdelingslæge, Afdeling for Kvindesygdomme og Fødsler, AUH
Hanne Heje, praktiserende læge, praksiskonsulent
Svend Kier, Lægelig koordinator for PKO