Fedmekirurgi

Baggrund

De kirurgiske procedurer, der anvendes herhjemme til fedmekirurgi, er gastrisk bypass og en nyere procedure kaldet ”sleeve gastrectomi”. Vægttabene opnået hermed er større end ved andre behandlingsformer, og de relativt store vægttab kan bibeholdes over længere tid.

Fedmekirurgi har dog også bivirkninger både umiddelbart i forbindelse med operationen (en dødelighed på 0,1 - 0,25%), ligesom der i efterforløbet kan opstå alvorlige både kirurgiske og medicinske komplikationer hos flere (omkring 10%)  af de opererede.

Læs mere på lægehåndbogen

Forløb i almen praksis

Overvejelser før henvisning

Forud for eventuel henvisning til et individuelt medicinsk behandlingsprogram forudsættes det, at patienten over et længere forløb har forsøgt seriøs superviseret konventionel vægttabsbehandling, som er dokumenteret i patientens journal. Overvej om muligheder er udtømte, evt. henvisning til kommunale Sundheds- og forebyggelsestilbud

De relevante medicinske afdelinger, der tager sig af fedmekirurgi (se nedenfor) tager på grund af kapacitetsproblemer ikke imod henvisninger, der omhandler konventionel adipositas/fedmebehandling.

Det er ligeledes en forudsætning for evt. fedmeoperation, at patienten skal kunne forstå indgrebets karakter, herunder komplikationer – kirurgiske såvel som medicinske - på både kort og langt sigt.

Patienterne skal vurderes at være i stand til at følge de givne anvisninger vedrørende livsstilsændringerne og kontrollerne efter operation – livslangt.
 

Indikationer, nye visitationskriterier for fedmekirurgi

I 2017 er der udkommet to rapporter vedrørende fedmekirurgi; National Klinisk Retningslinje: Fedmekirurgi (NKR) som er en faglig baseret rapport udgivet af Sundhedsstyrelsen og Visitationsretningslinjerne (VR 2017) udgivet af Sundhedsstyrelsen (og Danske Regioner), hvor der i sidstnævnte også tages hensyn til de økonomiske rammer for fedmekirurgi.

Disse retningslinjer giver anledning til følgende praktiske fremgangsmåde vedrørende visitationen som anført nedenfor (aftalt af de afdelinger der er involveret i visitationen af disse patienter i Danmark). 

Fedmekirurgi overvejes ved:

 

(Fedmekirurgi, National Behandlingsvejledning, Dansk Endokrinologisk Selskab 2017)

Udredning hos egen læge før henvisning:

• Vægt/Højde/BMI
• BT
• Blodprøve:
  • Hæmoglobin
  • Folat
  • Cobalamin
  • Ferritin
  • Kalcium
  • 25-OH-D-vitamin
  • Kalium og Natrium
  • Kreatinin
  • Leukocytter
  • CRP
  • ALAT
  • Basisk fosfatase
  • Bilirubin
  • HBA1c
  • Lipidstatus
  • TSH (den modtagende afdeling ser disse tal på LABKA)

Henvisning

Følgende oplysninger er vigtige for visitation:

• Vægt
• Højde
• BMI
• Blodtryk
• Tidligere alvorlige sygdomme og operationer, specielt abdominale
• Beskrivelse af fedme-relaterede sygdomme/tilstande, relevante blodprøver, rtg, speciallægeudtalelse
• Type 2 diabetes – forekomst af komplikationer beskrives
• Aktuel medicin
• Rygning og alkohol

Henvisningen sendes til den medicinske afdeling (se senere). Den medicinske forundersøgelse vil tage ca. 3 måneder, hvorunder patienterne skal tabe 8 % (eller 10% ved BMI> 55) af deres vægt før indstilling til kirurgi.

Udredning/behandling/kontrol på hospital

Medicinske afdelinger der varetager forundersøgelser i Region Midtjylland.

Den kirurgiske behandling af svær overvægt i offentlig regi varetages i Region Midtjylland på Regionshospitalet Viborg, mens de medicinske forundersøgelser med henblik på kirurgisk behandling af svær overvægt varetages på Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Viborg.

Praktiserende læger skal henvise patienter, hvor fedmekirurgi overvejes til medicinsk forundersøgelse til nedenfor anførte medicinske afdelinger efter en geografisk nøgle, der er besluttet af Region Midtjylland.

Hospitaler	Kommuner
Regionshospitalet Viborg Medicinsk Afdeling Klinik for Diabetes og Hormonsygdomme	Lemvig Struer Holstebro Skive Viborg Silkeborg Randers Ringkøbing-Skjern Herning Ikast-Brande
Aarhus Universitetshospital Steno Diabetes Center Aarhus	Aarhus Samsø Favrskov Syddjurs Norddjurs Horsens Hedensted Skanderborg Odder

Opfølgning efter gastrisk bypass

Patienten sættes postoperativt i livsvarigt substitutionsbehandling med:

• Tabl JernC (eller andet jernpræparat) 1 x 2 dagligt
• Tabl Multivitamin 2 stk.dagligt
• Tabl Unikalk forte 2 stk. dagligt
• Tabl Betolvex 1 mg dagligt, alternativt B12 injektion im. hver 3. måned.  

Efterkontrol på medicinsk afdeling

De første 2 år efter operationen foregår efterkontrol på de medicinske afdelinger i Viborg og Aarhus. Ved denne 2-års-kontrol vurderes sædvanligvis også om pt skal henvises til plastikkirurgi mhp behandling af overskydende hud.

Den regelmæssige efterkontrol har til formål at opspore problemer, som kan være af diætetisk art, betinget af malnutrition (typisk jernmangel, B12 mangel, hypoglykæmi og dumping), men også af mere kirurgisk art (mavesmerter på grund af ulcus, stenoser, interne- og eksterne hernier.

Kontrol i almen praksis (livslang)

Efter 2 år afsluttes kontrollen på den medicinske afdeling, og herefter bør disse patienter gå til livslang kontrol hos egen læge mindst en gang årligt. Formålet er at vurdere om der er tegn på mangeltilstande samt vedholdende at motivere til hensigtsmæssigt kostmønster og livsstil.

Den årlige kontrol bør inkludere blodprøverne – hæmoglobin, leukocytter, ferritin, cobalaminer, folat, D-vitamin, kalcium-ion, væsketal, levertal og albumin.

Hvis det vurderes, at der er ved at udvikle sig malabsorption, kan substitutionsbehandlingen suppleres med kalcium,  D-vitamin, K-vitamin, zink, selen, A-vitamin eller øgning af jernbehandlingen.

Hvis der opstår typiske kirurgiske komplikationer (smerter, opkastninger) henvises patienten til Kirurgisk Afdeling på Regionshospitalet Viborg.

Ved typiske ernæringsmæssige problemer, så som dumping og svær hypoglykæmi, som egen læge ikke kan rette op på, henvises patienten til en af de to medicinske afdelinger i enten Aarhus eller Viborg, da der her er diætisthjælp til at tage sig af disse tilstande.

Ved mangeltilstande – fx vitaminer/mineraler/elektrolytter som egen læge ikke kan rette op henvises primært til den medicinske afdeling på lokalt sygehus herunder også evt i.v. jernbehandling. Lokal syghuset kan naturligvis henvise til Aarhus eller Viborg ved behov.

Specielle vigtige forhold

Ileus eller intern herniering har vist sig at være et større problem efter gastrisk bypass, da op til 5 % får denne komplikation. Symptomerne er akutte voldsomme mavesmerter, og disse pt skal indlægges umiddelbart på kirurgisk afdeling.

Jernbehandling er speciel vigtigt hos fertile kvinder. Ved jernmangel og anæmi efter gastrisk bypass kan jerndosis øges med en faktor 2-3 samt behandling for at reducere jerntabet ved menstruation forsøges (P-piller, hormonspiral mv) - før evt. henvisning til relevant medicinsk afdeling på lokalt sygehus. Ved samtidig graviditet henvises dog til Aarhus eller Viborg.

Hypoglykæmi forekommer relativt almindeligt efter gastrisk bypass. Symptomerne kan være ret ukarakteristiske (svimmelhed, træthed, utilpas mv); men det er vigtigt at diagnosticere tilstanden, da den kan have alvorlige konsekvenser for pt, og i øvrigt sædvanligvis er relativ let at behandle diætetisk (kulhydratfattig kost).

Links

Kommunale Sundheds- og Forebyggelsestilbud (SOFT)

Yderligere information på de to medicinske afdelingers hjemmesider:

• Regionshospitalet Viborg
         
• Aarhus Universitetshospital

Godkendelse

Denne forløbsbeskrivelse er regionalt gældende og godkendt af relevante afdelinger.

ICPC

T82, T83

Forfattere

Torben Østergård, Overlæge, Medicinsk afd., Regionshospitalet Viborg
Bjørn Richelsen, Professor, overlæge, Steno Diabetes Center Aarhus og Diabetes og Hormonafdeling, Aarhus Universitetshospital