Kronisk Obstruktiv Lungesygdom
Baggrund
KOL inddeles på baggrund tre faktorer: spirometri, symptomer og eksacerbationer.
Spirometri er nødvendig for diagnosen, som stilles ved FEV1/FVC<0,7 efter bronkodilatation og udelukkelse af relevante differentialdiagnoser, specielt astma.
FEV1 er et udtryk for sværhedsgrad og prognose, mens behandlingsstrategien tager udgangspunkt i graden af symptomer og forekomsten af eksacerbationer. Spirometri bør tilbydes til personer over 35 år, der er rygere, eks-rygere eller arbejder i risikoerhverv og samtidig har lungesymptomer.
Medical Research Councils skala (MRC-skala)
KOL-patienter bør årligt have vurderet graden af dyspnø relateret til aktivitet ved MRC-skala. Scoringen på MRC-skalaen er et godt udtryk for patientens prognose og har betydning for rehabilitering. Scoringen skal understøtte/medvirke til at fastholde opnåede adfærdsændringer og dermed forebygge sygdommens progression. Ved MRC ≥3 er der indikation for pulmonal rehabilitering.
Udredning i almen praksis
- Spirometri inkl. reversibilitetstestning med korttidsvirkende beta-2-agonist og eventuelt efterfølgende steroidreversibilitet.
- Symptomer (MRC), eksacerbationer, rygestatus, arbejdsmiljø
- BMI
- Vurdering af komorbiditet
- Hæmoglobin, leukocytter inkl. diff. tælling med særlig fokus på eosinofili.
- Saturation
- Røntgen af thorax for afklaring af evt. anden underliggende årsag til lungesymptomer
Hvis der er symptomer og risikoprofil svarende til kriterier for CT af thorax og øvre abdomen i lungekræftpakke, bør der henvises til dette sideløbende med udredning på KOL-mistanke.
Medical Research Council (MRC) dyspnø skala
- Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse.
- Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke.
- Går langsommere end andre i samme alder pga. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn.
- Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn.
- Kan ikke forlade huset pga. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning.
Som udgangspunkt er der følgende fordeling mellem praksis og lungeambulatorierne:
GOLD A og B: Få symptomer og få eksacerbationer eller flere symptomer men få eksacerbationer. Følges i almen praksis, typisk med årskontrol. Ved stor symptombyrde og/eller usikkerhed om diagnosen kan pt henvises til lungemedicinsk vurdering.
GOLD C: Flere eksacerbationer, men få daglige symptomer. Følges oftest i praksis. Henvises til forløb i lungemedicinsk ambulatorium ved behov, f.eks. ved gentagne eksacerbationer eller hypoxi (SAT < 92 % i hvile).
GOLD D: Flere eksacerbationer og mange symptomer. Følges oftest i lungemedicinsk ambulatorium. Lunge-rehabilitering foregår som regel i hospitalsregi.
Som en del af OK18 er det aftalt, at praktiserende læger skal konferere med en lungemedicinsk speciallæge med korrespondance eller evt. telefonisk kontakt forud for henvisning til KOL-opfølgning i hospitalsregi. Der er derfor etableret en udvidet rådgivning. Kontaktoplysningerne for Region Midtjylland findes på praksis.dk: Specialistrådgivning i Region Midtjylland.
Afhængig af lokale forhold og den kliniske problemstilling er der også mulighed for henvisning til praktiserende speciallæger i lungemedicin.
KOL-kontrol i almen praksis
- Spirometri
- Vurdering af sværhedsgrad på baggrund af eksacerbationer det seneste år og MRC
- Rygestatus og evt. rygestopsamtale
- Fokus på fysisk aktivitet for alle. Tilbud om henvisning til lungerehabilitering ved MRC ≥ 3
- Vaccinationsstatus. Alle patienter med KOL anbefales årlig influenzavaccination samt pneumokok- og COVID-vaccinationer i henhold til gældende anbefalinger
- Farmakologisk behandling med henblik på at mindske symptomer og forebygge exacerbationer (se tabel)
- Inhalationsteknik
- BMI
- Vurdering af komorbiditet, inkl vurdering af risiko for osteoporose
- Saturationsmåling, hvis <92% vurdering henv. til vurdering mhp hjemmeilt.
- Formulering af behandlingsmål sammen med patienten
- Klassifikation og forslag til initiel og opfølgende medicinsk behandling
| Stadie | Karakteristika | Behandling |
|
GOLD A KOL med få symptomer og få eksacerbationer. |
MRC < 3 Højst én ikke-indlæggelseskrævende KOL-eksacerbation det seneste år |
LABA eller LAMA (ligeværdige) |
|
GOLD B KOL med flere symptomer men få eksacerbationer. |
MRC ≥ 3 Højst én ikke-indlæggelseskrævende KOL-eksacerbation det seneste år hospitalsindlæggelse på grund af eksacerbation |
LABA eller LAMA (ligeværdige) Ved fortsat åndenød på én bronkodilatator, forsøges LABA + LAMA i kombination Ved fortsatte eksacerbationer vælges LABA + LAMA eller alternativt LABA/ICS Eosinofiltal over 0,3 x 109 celler/l taler for effekt af ICS, mens eosinofiltal under 0,15 x 109 celler/liter taler imod effekt af ICS |
|
GOLD C KOL med flere eksacerbationer, men få daglige symptomeStadier |
MRC < 3 Mindst 2 eksacerbationer det seneste år eller én |
LAMA (alene) |
|
GOLD D KOL med flere eksacerbationer og mange symptomer. |
MRC ≥ 3 Mindst 2 eksacerbationer det seneste år eller én hospitalsindlæggelse på grund af eksacerbation |
Førstevalg er LABA +LAMA Ved astma/KOL-overlap, kan ICS/LABA dog være førstevalg Ved eksacerbationer trods optimal bronkodilatation kan ICS tillægges ved eosinofiltal over 0,15 x 109 celler/liter. Supplerende behandling i lungemedicinsk regi: PDE4-hæmmer (roflumilast) Langtidsbehandling med makrolid |
Generelt om inhalationsmedicin
Den rette inhalator er en forudsætning for at patienten får gavn af inhalationsmedicinen. Det kræver at patientens sugekraft vurderes og at vejledning i inhalationsteknik prioriteres højt.
Langtidsvirkende bronkodilaterende behandling er altid hjørnestenen i KOL-behandlingen.
ICS kan have en plads hos patienter, der trods optimal bronkodilatation har exacerbationer, og derudover hos patienter, som har en astmakomponent i deres lungesygdom.
Flere studier tyder på, at det især er patienter med eosinofiltal >0,3 x 109 celler/liter, som har god exacerbationsforebyggende effekt af ICS. Det indgår nu i de internationale GOLD guidelines og i en National klinisk retningslinje for seponering og fortsat behandling med ICS ved KOL.
Patienter med eosinofiltal < 0,15 x 109, gentagne tilfælde af pneumoni, tidligere infektion med mykobakterier eller vedvarende luftvejskolonisering med patogene bakterier bør som hovedregel ikke have inhalationssteroid.
Udtrapning af inhalationssteroid har størst chance for at lykkes ved lavt eosinofiltal, mens udtrapning kan øge risikoen for eksacerbationer ved eosinofiltal > 0,3 x 109 celler per liter.
Udtrapning kan overvejes ved stabil KOL uden exacerbationer gennem et år eller hvis den oprindelige indikation for ICS ikke er helt klar. Dansk Lungemedicinsk Selskab anbefaler da halvering af ICS-dosis i 3 mdr.
Ved FEV1>50% kan ICS herefter ophøre/yderligere reduceres. Ved FEV1<50% kan halv dosis fastholdes.
Høj dosis af ICS vil sjældent være indiceret. Sammenlignelige doser kan ses her: Glukokortikoider til inhalation
Ved tvivl kan der konfereres med lokal lungemedicinsk afdeling.
Behandling af ikke-indlæggelseskrævende eksacerbation
- Korttidsvirkende beta-2 agonister.
- Kort steroidkur med Prednisolon 37.5 mg dgl i 5 dage uden aftrapning ved mere udtalt dyspnø/bronkospasme.
- Amoxicillin 750 mg x 3 i 5 dage ved purulent ekspektoration og/eller CRP over 50.
Henvisning til lungemedicinsk ambulatorium
- Betydende forværring på trods af optimal behandling
- Recidiverende akutte eksacerbationer/luftvejsinfektioner
- Ønske om vurdering med henblik på hjemmeilt
- Usikkerhed om diagnose, f.eks. ved manglende effekt af behandling og stor symptombyrde.
- Second opinion (patientens ønske om vurdering).
Henvisningen skal indeholde oplysninger om lungefunktion (FEV1 og FVC i absolutte værdier og % af forventet).
Godkendelse
Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådet for Lungesygdomme.
ICPC
R95
Links
Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL 2017