Hovedpine

Nøglebudskaber

• I Region Midtjylland er det besluttet, at patienter med hovedpine, som kræver speciallæge-vurdering og -behandling, som udgangspunkt bliver henvist til praktiserende neurolog. Denne kan efterfølgende ved utilstrækkelig effekt henvise patienter videre til de neurologiske afdelinger.
• I særlige tilfælde kan der fra almen praksis henvises direkte til de neurologiske afdelinger - f.eks. ved svære smertetilstande, som kræver akut eller subakut indlæggelse.
• Forløbsbeskrivelsen omhandler ikke symptomatisk hovedpine ved livs- eller førlighedstruende sygdomme. Her henvises patienterne akut til relevant afdeling - se tekst sidst i dokumentet. 

Forløb i almen praksis

Undersøgelser inden videre henvisning

Ved ikke-akutte/subakutte hovedpinetilstande tilrådes:

• Alm. objektiv (herunder neurologisk) undersøgelse med opmærksomhed på blodtryk og puls, spændinger i nakke- og tyggemuskler, aktiv/passiv nakkebevægelighed, medicin, komorbiditet, og relevante blodprøver.
• Hovedpinedagbog/-kalender.
• Behandling, herunder anfaldsbehandling (ved migræne) og forebyggende behandling (ved migræne og spændingshovedpine)
• Medicinaftrapning (ved medicinoverforbrugshovedpine (MOH))

Viderehenvisning bør overvejes ved:

P = Praktiserende neurolog

H = Hospital på hovedfunktionsniveau

A = Akutmodtagelse

• Manglende effekt af vanlig medicinsk behandling (P)
• Medicin-overforbrugshovedpine, som ikke kan håndteres i almen praksis (P)
• Mistanke om klyngehovedpine (P)
• Hovedpine, som forværres ved stillingsændring (P)
• Langvarig aura (> 1 time) og aura med lammelser/motorisk svaghed (P)
• Truet erhvervsevne (P)
• Nyopstået hovedpine eller markant ændring i tidligere hovedpinemønster som er progredierende over 3-4 uger, og hvor grundig anamnese og objektiv undersøgelse ikke har afsløret andre sandsynlige forklaringer, som fx traumefølger, bihulebetændelse, analgetikaoverforbrug mv., jf. forløbsbeskrivelse for hjernekræft (H)
• Mistanke om anden alvorlig sekundær hovedpine, herunder "tordenskraldshovedpine" mhp. eventuel scanning (H)
• Nyopstået hovedpine hos patient med cancer eller HIV/immundefekt (henvise til Diagnostisk Center) (H)
• MOH med særlig kompliceret komorbiditet (svær psykiatrisk lidelse eller anden kronisk smertetilstand) (H)
• Lokaliserede neurologiske tegn i forbindelse med hovedpinen (H)
• Feber ved bestående hovedpine (A) 

Henvisningen

Henvisningsmuligheder

Patienter med hovedpine, som kræver speciallægevurdering og –behandling, bør som udgangspunkt henvises til praktiserende neurolog (P).

I særlige tilfælde kan der fra almen praksis henvises direkte til de neurologiske afdelinger (H) - f.eks. ved svære smertetilstande, som kræver akut eller subakut indlæggelse.

På sygehusniveau betjener Aarhus Universitetshospital den østlige del af regionen. Regionshospitalet Viborg betjener Hospitalsenhed Midt's optageområde og Regionshospitalet Gødstrup betjener den vestlige del af regionen. 

Henvisning på patienter med hovedpine bør indeholde oplysninger om:

• Anamnese angående hovedpinen samt evt. komorbiditet
• Relevante objektive fund
• Medicin (ajourfør FMK)
• Afprøvede behandlinger (resultat, tid, dosis)
• Relevante parakliniske undersøgelsesresultater
• (Mobil)telefonnummer (af hensyn til kontaktmuligheder)

Forløb hos neurologisk speciallæge / neurologisk afdeling

Undersøgelsestilbud

Neurologisk forundersøgelse eventuelt suppleret af relevante parakliniske undersøgelser.

Behandlingstilbud

Medicinsk behandling og aftrapning (MOH), eventuelt tilrettelæggelse af yderligere udredningsprogram, viderehenvisning til hovedpinespecialist på regionalt/højt specialiseret niveau.

Forløb i kontrolfasen

Når patient er afklaret og behandlingen stabiliseret kan opfølgningsopgaven efterfølgende aftales mellem neurologisk speciallæge og praktiserende læge via epikrise eller direkte kontakt.

Hovedpineklinikker i Region Midtjylland

Der to hovedpineklinikker i Region Midtjylland når det gælder henvisning til specialiseret behandlingstilbud på sygehusniveau:

Hovedpineklinikken, Neurologi, Regionshospitalet  Viborg, med optageområdet for Hospitalsenhed Midt og Regionshospitalet Gødstrup har regionsfunktion inden for:

• Hyppig migræne eller spændingshovedpine
• Klyngehovedpine
• Medicinoverdoseringshovedpine
• Symptomatiske hovedpine

Behandlingstilbud

Medikamentel forebyggende og anfaldslindrende behandlinger af primære hovedpinesygdomme, behandling af MOH, som ikke kan håndteres i praksis, behandling af kronisk migræne med botulinumtoxin eller CGRP antistoffer.

MOH: Udover ambulant behandling på hovedfunktionsniveau for patienter fra eget optageområde modtager Neurologi, Regionshospitalet Viborg som eneste afdeling i regionen patienter med MOH, som ikke skønnes at kunne klares ambulant, til behandling under indlæggelse.

Indlæggelsesforløb for patienter med MOH varer typisk 13 dage.

Under indlæggelse:

• Patient undervisning, hvor patienten har mulighed for at tilegne sig viden om hovedpine, behandling, forebyggelse og smertehåndtering samt rådgivning og vejledning via Hovedpineklinikkens personale, med plan for sanering af smertestillende og/ eller anfalds medicin samt plan for og ordination af evt. nødmedicin og/eller opstart af forebyggende medicin. Desuden terapeutisk tilbud vedr. udspændings/afspændingsøvelser og energiforvaltning.

Praktiserende neurologer kan henvise patienter med MOH fra hele Region Midtjylland direkte til Neurologisk Klinik, Regionshospitalet Viborg ved behov for sanering ambulant eller sanering under indlæggelse. Patienten indkaldes til en forundersøgelse forud for en sanering ambulant eller sanering under indlæggelse.

Patienter henvist fra Aarhus eller Gødstrups optageområder afsluttes efter endt sanering med behandlingsplan til opfølgning ved egen læge eller til Smerte- Hovedpineklinikken,  Aarhus Universitetshospital eller Hovedpineklinik Regionshospitalet Gødstrup.

Patienter henvist fra privatpraktiserende neurolog afsluttes efter endt sanering med behandlingsplan til opfølgning ved egen læge eller privatpraktiserende neurolog.

Smerte-Hovedpineklinikken, Neurologi, Aarhus Universitetshospital med optageområde for den østlige del af regionen, har regions- og højtspecialiseret funktion inden for diagnostik og behandling af sjældne primære og sekundære hovedpineformer:

• Klyngehovedpine, herunder kronisk klyngehovedpine
• Trigeminusneuralgi, der ikke har responderet på primær behandling med carbazepin/oxcarbazepin
• Andre trigeminale, autonome hovedpinetilstande
• Svær medicinoverdoseringshovedpine (ambulant behandling)
• Idiopatisk intrakraniel hypertension
• Svære tilfælde af posturale hovedpiner
• Patienter med svær komorbiditet

Medikamentel forebyggende og anfaldslindrende behandlinger af primære hovedpinesygdomme, ambulant behandling af MOH, som ikke kan håndteres i praksis, behandling af kronisk migræne med botulinumtoxin eller CGRP antistoffer.

Tværfaglig vurdering ved psykolog, fysioterapeut, socialrådgiver.

Hovedpineskole for patienter med kronisk primær hovedpinesygdom:

• Gruppeforløb med 5 sessioner á 2 timers varighed fordelt over ca. 3 mdr. Formålet er at give deltagere viden om og forståelse af hovedpinesygdomme og give værktøjer til mestring og aktivitetsregulering.

Yderligere information

• Dansk Hovedpineselskabs referenceprogram
• NnBV
• Lægehåndbogen (se de forskellige hovedpinetyper)

Kort oversigt over udvalgte hovedpineformer

Spændingshovedpine

For det meste episodisk, rammer over 80% af befolkningen fra tid til anden og for >10% hyppigt tilbagevendende. Hos 2-3% af voksne og 0,5% af børn er den kronisk (mindst 15 dg/md i 3 mdr.) og optræder næsten hver dag.

Den episodiske form varer fra timer til et par dage med oftest generaliseret hovedpine. Beskrives som trykkende eller som et strammende bånd, eventuelt med spændinger i nakke-/hals-/kæbemuskler. Der er typisk ikke (som ved migræne) lysskyhed, støjoverfølsomhed, kvalme/opkastning og ikke forværring ved fysisk aktivitet.

Migræne

Ca. 16 % af befolkningen har migræne, 3 gange så hyppigt hos kvinder som hos mænd.

Migræne uden aura er anfaldsvis hovedpine med varighed 4-72 timer, oftest halvsidig hovedpine dunkende med moderat til svær intensitet, der forværres ved almindelig fysisk aktivitet.

Ledsaget af kvalme, opkastninger samt fono- og fotofobi. Symptomfrihed mellem anfald.

Migræne med aura, hvor der er lateraliserede reversible symptomer, flimmerskotomer, føleforstyrrelser, evt. afasi. Aura udvikles over minutter, varer hyppigst fra få minutter til sjældent få timer. Symptomer ellers som ved migræne uden aura.

Hortons hovedpine (Klyngehovedpine)

3-5 gange hyppigere hos mænd end hos kvinder, debut typisk i 20-40 års alder, ca. 6.000 patienter i Danmark.

Klyngehovedpine kommer i serier af anfald, såkaldte klynger, varighed 4-12 uger, med evt. flere anfald i døgnet. Imellem klyngerne er der symptomfri perioder (fra uger til flere år). Der er tale om halvsidige, voldsomme skærende og borende smerter omkring eller over det ene øje eller i tindingeregionen. Oftest rammes samme side hver gang. Smerterne varer typisk 45-90 minutter. Nogle patienter har anfaldene samme tidspunkt på døgnet hvert døgn, og klyngeperioder kan komme på bestemte tidspunkter på året.

Smerterne ledsages af samsidige autonome symptomer som f.eks. næseflåd, tåreflåd, hængende øjenlåg, miosis og øjenlågsødem (Horner syndrom) som tegn på parasympatisk hyperaktivitet og sympatisk hypoaktivitet. Patienten er typisk urolig og agiteret under anfald, evt. selvdestruktiv. Der er ofte anfald om natten - typisk 1-2 timer efter, at patienten er faldet i søvn.

Medicin- og overdoseringshovedpine

Findes hos ca. 160-200.000 danskere - også børn og unge - og ses ved overforbrug af analgetika og/eller anfaldsmedicin mod migræne. Langt oftest hos patienter, som i forvejen har en hovedpinesygdom. Er kronisk (> 15 dage / måned), hvor patient indtager symptomatisk medicin i > 15 dage/måned.

Hyppig ved indtagelse af simple analgetika/NSAID > 10 dage/måned for triptaner, ergotamin, eller opioider gennem en 3 måneders periode.

Typisk med gradvis tiltagende hovedpine over uger til måneder, øget migrænefrekvens, opvågningshovedpine eller karakteristiske skift selv inden for samme dag fra migræne til spændingslignende hovedpine. Ved ophør med de pågældende medikamina vil hovedpinen oftest mindskes betydeligt i frekvens og styrke samt vende tilbage til det oprindelige episodiske mønster og være modtagelig for vanlig behandling.

Trigeminusneuralgi

Oftest halvsidig lidelse med sekunder-varende smertejag svarende til en eller flere af trigeminusnervens grene (typisk II og III gren). Debutalder +50 år, ca. 250 nye tilfælde pr. år.

Talrige ensartede anfald kan ses på en dag. Mistolkes ofte som tandsmerte eller bihulebetændelse. Kan provokeres frem, evt. i triggerpunkter, ved stimuli som tygning, vask af ansigtet, tale, tandbørstning, barbering og kold blæst, men opstår også uden stimuli. Kan optræde uregelmæssigt evt. med pauser i måneder/år.

Symptomatiske livs- eller førlighedstruende hovedpinetilstande

Forløbsbeskrivelsen omhandler ikke livs- eller førlighedstruende hovedpinetilstande, som kræver at patienterne indlægges eller undersøges ambulant på relevant klinisk afdeling, f.eks.:

• SubarachnoidalblødningArteritis temporalis (akut ved synspåvirkning/øjensmerter)
• Primært glaukom
• Sinusvenetrombose
• Idiopatisk intrakraniel hypertension
• Mistanke om hjernekræft (kræftpakke forløb)
• Visse andre sekundære hovedpineformer

ICPC

N01, N89, N90, N92, N95

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af det tværfaglige specialeråde i neurologi.

Forfattere

Flemming W. Bach, professor, overlæge, Smerte-Hovedpineklinikken, AUH
Helge Kasch, Overlæge, Smerte-Hovedpineklinikken, AUH
Einar Bech, Praktiserende speciallæge i neurologi, Aarhus
Morten Charles, praktiserende læge, praksiskonsulent, Neurologisk afd., AUH