Visitation af skulderpatienter

Visitation af skulderpatienter med længerevarende impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom samt patienter med traumatisk rotator cuff-ruptur

 

Diagnoser

Impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom
Impingementsyndrom og rotator cuff-syndrom er forskellige betegnelser for samme lidelse – en tilstand som opstår over tid uden traumeanamnese.

Traumatisk rotator cuff-ruptur
Et nyligt relevant traume giver mistanke om traumatisk rotator cuff-ruptur.

Baggrund

National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser, Sundhedsstyrelsen, sept. 2013.

Forløb i almen praksis

Klinik og undersøgelse

Impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom
Det er en klinisk diagnose, der karakteriseres af smerter i skulderen med udstråling til ydersiden af overarmen, smerteforværring ved løft af armen og ofte natlige smerter. Objektivt er der positiv impingement test.

Initialt skal der ikke foretages billeddiagnostiske undersøgelser. Ved vedvarende smerter, som ikke responderer på ikke-kirurgisk behandling, foretages røntgenundersøgelse af skulderen for at udelukke anden patologi.

Det er vigtigt at adskille denne lidelse fra kapsulit (”frossen skulder”), da behandlingen er anderledes. Se Lægehåndbogen: Kapsulit skulder

Traumatisk rotator cuff-syndrom
Hvis der ikke er kliniske tegn på fraktur, undersøges kraft og bevægelighed. Nedsat kraft i et eller flere planer og nedsat aktiv bevægelighed tyder på ruptur.

Ved tvivl om hvorvidt nedsat kraft og bevægelighed kan forklares med smerter, kan patienten udstyres med slynge til aflastning og ses til kontrol efter 1-2 uger.

Patienten kan evt. henvises til UL, men det samlede udredningsforløb før henvisning til ortopædkirurgisk afdeling bør ikke overstige 6 uger for ikke at forpasse behandlingstilbud.

Er det ikke muligt at få UL undersøgelse inden for 6 uger må patienten henvises til klinisk vurdering på ortopædkirurgisk afdeling.

Der bør altid foretages røntgenundersøgelse i 3 planer inden henvisning.

Behandling ved impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom

Information til patienten om tilstandens art, behandlingsmuligheder og prognose. Dette kan omfatte superviseret træning og/eller egen træning, reduktion af særligt skulderbelastende arbejdsfunktioner samt farmakologisk behandling. Det anførte vil afhænge af, om der er tale om en traumatisk skulderlidelse eller ej.

Det forventes, at skulderpatienter der henvises til vurdering af operationstilbud har været henvist til fysioterapi og/eller træning.

Patienten skal forvente, at træningen bør afprøves i min. 3 måneder.

Der kan være brug for smertestillende medicin (paracetamol, evt. NSAID, evt. svagt virkende opioider (Tramadol) som supplement). Ved svære skuldersmerter eller skuldersmerter i mere end 4 uger kan der gives subakromiel glukokortikoid-injektion, dog sjældent mere end 2-3 gange.

Der bør tages stilling til, om patienten har midlertidigt behov for omplacering/fritagelse for skulderbelastende arbejdsfunktioner.

Henvisning til fysioterapeut ved smerter og nedsat bevægelighed

Træningen kan indeholde holdningskorrektion samt øvelser, der stabiliserer skulderbladet og styrker rotator cuffen, og løbende justering og korrektion af øvelser. En rettesnor vedrørende træningsprogression er, at en evt. smerteøgning efter træning bør være reduceret til udgangspunktet inden for det efterfølgende døgn.

Træning kan suppleres med andre fysioterapeutiske tiltag som fx manuelle teknikker, akupunktur og holdningskorrektion.

Henvisning

Henvisning til arbejdsmedicinsk klinik overvejes for patienter med skulderbelastende arbejde (arbejde med højt løftede arme, kraftbetonet arbejde og arbejde med hurtige skulderbevægelser). Henvisning før eventuel operation foretrækkes. Inddragelse af arbejdsmedicinsk ekspertise vil ofte være relevant med henblik på arbejdsfastholdelse, samt før jobskifte tilrådes.

Henvisning til ortopædkirurgisk afdeling overvejes, hvis der fortsat er smerter og funktionsnedsættelse efter relevant ikke-kirurgisk behandling. Ovenfor anførte relevant træning skal så vidt muligt være gennemført før henvisning.

Det bør tydeliggøres for patienten, at henvisning ikke er ensbetydende med, at der vil være mulighed for kirurgisk behandling. Efter eventuel operation vil der ofte være behov for træning i nogle måneder.

Inden henvisning bør patienten have foretaget røntgenundersøgelse i 3 plan.

Henvisning til reumatologisk regi kan være relevant, hvis der er reumatologiske differentialdiagnostiske overvejelser, eller der ønskes en vurdering af, om de ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder er udtømte.
 

Indhold i henvisning til speciallæge eller ortopædkirurgisk afdeling.

Henvisning til ovennævnte lægelige specialer bør indeholde:

• Anamnese inkl. funktionsniveau
• Objektive fund
• Undersøgelsesresultater, inkl. billeddiagnostik
• Behandling – herunder træning
• Problemformulering
• Sociale forhold og arbejdssituation, aktuel arbejdsskade- eller forsikringssag
• Medicin, komorbiditet, evt. allergi

Udredning/behandling på hospital

Forløb på ortopædkirurgisk afdeling
Indikation for operation stilles af en speciallæge i ortopædkirurgi på sygehus. Før opskrivning til operation skal patienten så vidt muligt have gennemført i 3-6 måneders træning uden tilstrækkeligt respons.

Efter eventuel operation
Der vil ofte være behov for træning i nogle måneder. Henvisning til arbejdsmedicinsk rådgivning kan være relevant.  

Yderligere oplysninger

Sundhedsstyrelsens retningslinje fra september 2013 kan læses her: National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser

Lægehåndbogen: Rotatorcuff skade via dette link: Rotatorcuff skade

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt i Specialerådet for ortopædkirurgi.

ICPC

L08, L92

Forfattere

Steen Olesen, Ledende overlæge, Viborg, Fmd. Specialerådet i ortopædkirurgi
Susanne Wulff Svendsen, Overlæge, Arbejdsmedicin, Herning