Osteoporose

Indledning

Osteoporose er defineret som en tilstand med nedsat knoglemasse og forringet knoglearkitektur, der medfører øget risiko for frakturer.
Patienter med lavenergifraktur af vertebra eller hofte har definitorisk osteoporose og kan umiddelbart tilbydes behandling. Hos patienter med kliniske risikofaktorer diagnosticeres osteoporose ved hjælp af DXA; T-score ≤ -2.5. 

Forløb i almen praksis

Opsporing, diagnostik og behandling af osteoporose foregår primært i almen praksis. Indsatsen følger de til enhver tid gældende retningslinjer fra DSAM, DES og Sundhedsstyrelsen.

Patienter med kliniske risikofaktorer henvises til DXA, hvis patienten er indforstået med behandlingskonsekvens af DXA. Der kan henvises til DXA på Regionshospitalerne i Gødstrup (Nuklearmedicinsk Klinik), Horsens (Røntgen og Skanning), Randers (Billeddiagnostisk afdeling), Silkeborg (Medicinsk afdeling), Viborg (Klinisk Fysiologisk afdeling) eller Aarhus Universitetshospital (Klinik for knogleskørhed, Afdeling for Diabetes og Hormonsygdomme).

Patienter med mistanke om vertebrale frakturer pga rygsmerter, højdereduktion og/eller tilkommen kyfose henvises til røntgen af columna thoracolumbalis. De vigtigste differentialdiagnoser er degenerative forandringer og knoglemetastaser. Det anbefales at bede om udmåling af evt. frakturer ved henvisning, da evt. tilskud til behandling kræver udmåling af graden af fraktur: 20% højdereduktion (fx forkant i forhold til bagkant) er diagnostisk for fraktur, mens der kræves 25% højdereduktion for at opnå tilskud til knogle-anabol behandling med teriparatid. Nogle DXA scannere har også mulighed for at udføre VFA (vertebral fracture assessment) i forbindelse med alm. DXA med henblik på afklaring af tilstedeværelse af vertebrale frakturer. Hvis dette ønskes bør det anføres på henvisningen.

Patienter med perifere lavenergifrakturer, fx hoftenære, bækken, underarm, overarm og ankelfrakturer. Hoftefraktur er diagnostisk for osteoporose og der kan opnås tilskud til behandling umiddelbart (der er generelt tilskud til alendronat og generelt klausuleret tilskud til risedronat og denosumab til pt. med hoftefraktur). Øvrige perifere frakturer betragtes som en risikofaktor for tilstedeværende osteoporose og diagnosen skal bekræftes med DXA.

Muligheder for faglig sparring/hotline

Det er muligt at sende korrespondancebrev til afdelinger for hormonsygdomme.

Undersøgelsestilbud

DXA

DXA kan suppleres med vertebral fracture assessment (VFA) som er en ekstra undersøgelse i forbindelse med DXA med henblik på påvisning af vertebrale frakturer.

Kriterier for henvisning til DXA

Følgende patienter kan henvises til DXA: Peri- og postmenopausale kvinder samt mænd > 45 år kan henvises til DXA, hvis de har en eller flere af de nedenfor anførte risikofaktorer:

• Arvelig disposition i lige linje, enten på moders eller faders side
• Lav kropsvægt, dvs. BMI <19 kg/cm²
• Menopause før 45 år
• Lavenergi fraktur i voksen alder, fx Colles-fraktur
• Tobaksrygning (nuværende eller tidligere dagligt forbrug)
• Alkoholoverforbrug (≥ 2 genstande dagligt for kvinder og ≥ 3 genstande for mænd)
• Faldtendens (henviste til faldklinik, henvises via faldklinikken også til DXA)
• Alder > 80 år
• Aktuel eller planlagt prednisolon-behandling med 5 mg pr dag i 3 måneder eller 450 mg pr. år i form af kure
• Behandling med aromatasehæmmere i forbindelse med c.mammae
• Behandling med antiandrogen i forbindelse med c.prostatae
• Sygdomme, der disponerer til sekundær osteoporose, fx hyperthyreoidisme, primær hyperparathyroidisme, anorexia nervosa, malabsorption, immobilisation, reumatoid artritis, Mb Bechterew og svær KOL.

Undersøgelser inden henvisning

Ingen.

Der bør ikke foretages biokemisk screening forud for DXA eller rtg af columna med henblik på fraktur, da biokemisk screening kun er relevant ved påvisning af osteoporose eller osteopeni.

Ønskede oplysninger i henvisningen

• Ved henvisning til DXA på Aarhus Universitetshospital (Klinik for knogleskørhed, Afdeling for Diabetes og Hormonsygdomme) og Regionshospitalet Silkeborg (Medicinsk afdeling) ønskes oplysninger om anamnese, herunder risikofaktorer, objektiv undersøgelse, laboratorie- og billeddiagnostik, medicin, herunder hvilken behandling for osteoporose patienten får eller har forsøgt, og hvor længe patienten har fået behandlingen, komorbiditet, allergi, sagt til patienten, praktiske oplysninger samt telefon (gerne mobilnummer).
    
• Ved henvisning til DXA på Regionshospitalet Gødstrup (Nuklearmedicinsk Klinik) og Regionshospitalet Horsens (Røntgen og Skanning) ønskes oplysninger om risikofaktorer og relevant medicin, herunder hvilken behandling for osteoporose patienten får eller har forsøgt, og hvor længe patienten har fået behandlingen, samt eventuelle tidligere skanninger angivet med resultat samt måned og årstal for den seneste.
   
• Ved henvisning til DXA på Regionshospitalet Viborg (Klinisk Fysiologisk afdeling) og Regionshospitalet Randers (Billeddiagnostisk afdeling) er der ikke specifikke ønsker til oplysninger i henvisningen.

Forløb i kontrolfase

Opfølgning

Resultatet af DXA udført på Aarhus Universitetshospital (Klinik for knogleskørhed, Afdeling for Diabetes og Hormonsygdomme), Regionshospitalet Silkeborg (Medicinsk afdeling) samt Regionshospitalet Viborg (Klinisk Fysiologisk afdeling) sendes til den henvisende læge ledsaget af kommentarer og forslag til videre udredning og behandling.

Resultatet af DXA udført på Regionshospitalet Gødstrup (Nuklearmedicinsk Klinik), Regionshospitalet Randers (Billeddiagnostisk afdeling) og Regionshospitalet Horsens (Røntgen og Skanning) meddeles alene som BMD og T-scores.

Henvisende læge har ansvaret for yderligere udredning, igangsætning af behandling og kontrol.

Når osteoporose er påvist, enten ved vertebral eller hofte fraktur eller DXA, bør screenes for sekundær osteoporose. Det gøres ved at tage den pågældende Osteoporose-blodprøvepakke i WebReq (mand/kvinde, med/uden columna fraktur).

Hvis der påvises vitamin D mangel (p-25-OH2-vitamin D2+3 < 50 nmol/l) bør dette korrigeres før evt. opstart af antiosteoporotisk behandling. Hvis der påvises svær vitamin D mangel (p-25-OH2-vitamin D2+3 < 25 nmol/l) og samtidig forhøjet PTH kan der være tale om osteomalaci. Vitamin D og PTH skal være normaliseret i min. 3 måneder før antiosteoporotisk behandling opstartes.

Hvis patienten med osteomalaci kun havde let osteoporose (T-scores mellem -2.5 og -3) kan knoglemineralindholdet forbedres så meget i forbindelse med vitamin D behandling at DXA bør gentages efter 6-12 mdr med henblik på om patienten har behandlingskrævende osteoporose.

Ved GFR mindre end 30 ml/min/ 1,73m² bør patienten konfereres med nefrologisk, endokrinologisk eller intern medicinsk afd. før evt opstart af behandling.  Dette kan ske ved henvisning af patienten eller ved kontakt via korrespondance modul / opringning. Dette med henblik på vurdering af om patienten har osteoporose eller renal osteodystrofi, samt anbefalinger vedrørende behandling. Bisfosfonater må ikke gives ved GFR mindre end 30, men Prolia kan gives, hvis renal osteodystrofi er udelukket (specialistopgave).

Hvem har ansvaret?

Den praktiserende læge har ansvaret for pt. hvor behandlingen er påbegyndt i almen praksis og for pt. der er afsluttet fra specialist regi til opfølgning i almen praksis.

Hvem kontrollerer?

Den praktiserende læge kontrollerer komplians og behandlingsrespons med DXA

Hvor og hvornår?

Kompliance kontrolleres 3 mdr. efter behandlingsopstart og derefter årligt.

Behandlingsrespons kontrolleres med DXA første gang 2 år efter behandlingsstart og derefter hver 3. år. Dette kan afviges ved behov eller efter konkret anbefaling fra specialist afdeling.

Behandlingsvarighed

Bisfosfonater bindes til knoglevævet og har derfor efter længere tids behandling en effekt, der varer ved i en kortere eller længere periode efter behandlingsophør. Dette er vist i videnskabelige undersøgelser for Alendronat og Zoledronsyre. Det er uvist om det samme gælder for Risedronat og Ibandronat, men baseret på viden om deres binding til knoglevævet, må det forventes at dette også er tilfældet om end i mindre udstrækning end for Alendronat og Zoledronsyre.

Behandlingspause kan overvejes hos patienter, der har været i behandling med Alendronat i mindst 5 år eller Zoledronsyre i mindst 3 år, hvis:

• Patienten har osteopeni ved DXA
• Ikke har haft frakturer indenfor de sidste 3-5 år
• Ikke har haft vertebrale eller hoftefrakturer på noget tidspunkt

Hvis der vælges at holde pause med behandlingen skal patienten fortsat observeres med regelmæssig DXA, første gang efter 1-2 år.

Behandling med denosumab er i princippet livslang, da der ikke er nogen betydende effekt efter behandlingsophør. Hvis behandlingen stoppes ses et stort og hurtigt knogletab og i sjældne tilfælde vertebrale frakturer i forbindelse hermed. Hvis patienten:

• Har T-scores > -1.5 ved DXA
• Ikke har haft frakturer idenfor de sidste 3-5 år
• Ikke har haft vertebrale eller hoftefrakturer på noget tidspunkt

eller hvis behandling med denosumab af anden grund ønskes stoppet, kan pt. henvises til specialist med henblik på behandling med zoledronsyre for at mindske knogletabet i forbindelse med behandlingsophør.

Flowdiagram 

Særlige forhold/behov

Osteoporoseskole

Der er etableret osteoporoseskole på Aarhus Universitetshospital. Formålet med osteoporoseskolen er at give patienter med osteoporose den nødvendige viden om sygdommen, betydningen af knoglevenlig livsstil inkl. kost, fysisk aktivitet og træning samt medicinsk behandling til selv at kunne tage et medansvar i forhold til sygdommen.

Der er to holdtyper: ”Frakturhold” for patienter med eksisterende vertebrale frakturer og ”Ikke-frakturhold” for patienter uden vertebrale frakturer. Frakturholdene har 14 lektioner fordelt på 4 eftermiddage, Ikke-frakturholdene har 8 lektioner fordelt på 2 eftermiddage.

Skolen er primært rettet mod patienter med nydiagnosticeret osteoporose.

Der sendes en almindelig henvisning med oplysning om diagnosetidspunkt, behandling, resultat af DXA og evt. røntgen af columna. 

Kriterier for henvisning til behandling i specialist regi (endokrinologi)

Følgende patienter kan henvises til vurdering/behandling ved specialist

• Patienter med osteoporose, der ikke tåler eller responderer på tablet behandling. Patienten kan skiftes til behandling med intravenøs bisfosfonat (henvises til specialist) eller denosumab (kan administreres i almen praksis).
• Patienter med svær osteoporose; 1 vertebral fraktur indenfor 3 år og T-score < -3 eller ≥ 2 vertebrale frakturer, heraf 1 indenfor 3 år, ingen krav til T-score.
• Patienter med rygsmerter på baggrund af vertebrale frakturer, der ikke kan smertelindres tilfredsstillende (bemærk ny praksis, hidtil er disse pt. henvist direkte til rygvisitation)

Forløb i specialist regi (endokrinologi)

• Patienter med osteoporose, der ikke kan behandles med peroral bisfosfonater (ikke tåler eller responderer tilfredsstillende) kan henvises til afdelinger for hormonsygdomme mhp intravenøs bisfosfonat behandling. Denne behandling gives årligt i min. 3 år.
• Patienter, der opfylder kriterier for knogle-anabol behandling; 1 vertebral fraktur indenfor 3 år og T-score < -3 eller ≥ 2 vertebrale frakturer heraf 1 indenfor 3 år, kan tilbydes behandling med teriparatid. Denne behandling gives i 2 år.
• Patienter med rygsmerter på baggrund af vertebrale frakturer, der ikke kan smertelindres tilfredsstillende. Disse patienter kan tilbydes behandling ambulant eller under indlæggelse til optimeret smertebehandling, herunder medicinsk behandling, fysio- og ergoterapi samt i udvalgte tilfælde vertebroplastik

Behandlingstilbud i specialist regi (endokrinologi)

Intravenøs bisfosfonat til pt. der ikke tåler eller responderer på peroral behandling.

Knogle-anabol behandling med teriparatid til pt. med svær osteoporose: 1 vertebral fraktur indenfor 3 år og T-score < -3 eller ≥ 2 vertebrale frakturer.

Optimeret smertebehandling, herunder medicinsk behandling, fysio- og ergoterapi samt i udvalgte tilfælde vertebroplastik.

Godkendelse

Denne forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådet for Endokrinologi.

ICPC

L95