Knæartrose

Indledning

Knæartrose er bl.a. karakteriseret af en degeneration af den hyaline brusk, i et eller flere af knæets ledkamre, men kan også betragtes som en mere generaliseret lidelse, hvor der også er artrose i andre led.

Diagnosen stilles ved knæsmerter af mindst 3 måneders varighed samt karakteristisk udseende ved billeddannelse eller klinisk hvis der er tre eller flere af følgende symptomer:

• Belastningsrelaterede smerter
• Intermitterende hævelse,
• Morgenstivhed <1 time.
• Krepitation, stivhed/bevægeindskrænkning og
• Alderen er over 40 år.

En væsentlig smertekilde er inflammation i knæets slimhinde, sener eller bursa. Medvirkende er ofte fejlstilling og instabilitet.

Tidlig henvisning til det sekundære sundhedsvæsen øger risikoen for at patienten ikke får et optimalt non-operativt behandlingstilbud først.

Derfor har Sundhedsstyrelsen i publikationen Knæartrose del 2: faglige visitationsretningslinjer (pdf) påpeget, at behandlingen skal indledes i almen praksis og bør starte med patientinformation, smertebehandling, fysisk træning og evt. vægttab.

Klinisk undersøgelse ved knæsmerter

De karakteristiske objektive fund ved knæartrose er

• Øget ledomfang,
• Fejlstilling,
• Bevægeindskrænkning,
• Krepitation og
• Quadricepsatrofi.

Supplerende undersøgelse

Røntgenundersøgelse af knæet stående i 3 planer ( Incl patella) er første undersøgelse og bedst til at påvise artrose og sværhedsgrad hos patienter over 50 år. MR-scanning af knæ hos patienter over 50 år er uhensigtsmæssigt - se forløbsbeskrivelsen Billeddiagnostik

Differentialdiagnostisk

Overvej om eventuelle ekstra-artikulære årsager (myoser, tendinit, bursit), kan være den væsentligste smertekilde.
Vigtige differentialdiagnoser er artrit, arteriosclerose, neurit, ischias og referred pain, især kan hofteartrose giver udelukkende knæsmerter og dermed være en vanskelig differential diagnose. Hofteartrose giver vanligvis smerter (enten i knæ eller lyske) ved rotation af hoften. 

Behandling

Den primære behandling er information om sygdommen, herunder rådgivning om at træning og fysisk aktivitet og om den positive effekt træning har på smerte og funktion. (især ubelastet cykeltræning).

Der er god dokumentation for at træning og vægttab mindsker smerter og øger funktionsevnen af knæet. Veltrænede muskler udskiller bl.a. antiinflammatoriske og smertestillende stoffer og faciliterer genoptræning af det syge ben. – Start med at træne den del af kroppen og de øvelser, der ikke forværrer smerterne. Træning kan foregå som hjemmetræning eller motionscenter/sportsklub.

Ved BMI > 28 er vægttab ønskeligt. Der bør tilbydes hjælp til vægttab hos diætist, hvilket tilbydes i flere kommuner.

 
Henvisning til fysioterapeut

Der er håb om at stillings korrigerende og stabiliserende træning kan lindre smerter og øge aktivitetsniveauet. Patienten kan henvises til fysioterapeut i henhold til de gældende regler for henvisning til fysioterapi.

”Godt liv med artrose i DK” er et Region Syd projekt der uddanner fysioterapeuter i principperne for uddannelse og træning af patienter med arthrose. Projektet har haft ca. 1800 patienter igennem et forløb med særdeles gode resultater, der er dog fortsat ikke reel dokumentation for effekten. Nærmeste fysioterapeut kan findes på www.glaid.dk

 
Medicinsk behandling af smerter og inflammation

Den primære behandling omfatter paracetamol op til 4 gram daglig og tillæg af NSAID ved manglende effekt af paracetamol. Førstevalgspræparater er f.eks. naproxen 500 mg dgl eller ibuprofen ≤ 1200 mg dgl. Obs for bivirkninger og kontraindikationer.

Der er ingen indikation for anvendelse af Opoider.

Blokade: Ved inflammatorisk opblussen med ledansamling kan glucocorticoidinjektion forsøges. Denne behandlingsform er dog ikke 1 valg, men er effektiv i ca 80% af tilfældene og det kan gentages med 3 til 4 måneders intervaller.

Triamcinolon-præparaterne (lederspan 10-20 mg, kenalog 30-40 mg) anbefales, idet de har den længste virkningsvarighed. 

Man bør så vidt muligt vente 4-6 uger med at gentage injektion i det samme led. Hvis der ikke er effekt, bør behandlingen ikke fortsættes.

Henvisning til hospital

Patienten henvises til vurdering med henblik på operation ved en eller flere af følgende kriterier:

• Behandling i almen praksis og supplerende behandling i primærsektoren har ikke givet tilfredsstillende kontrol af smerte- og funktionsniveau.
• Mekanisk blokering af knæets bevægelse herunder:
    - Svær eller tiltagende fejlstilling af knæet
    - Svær instabilitet og samtidig bruskdegeneration uden nødvendigvis udslettelse af ledlinjen.
    - Strækkemangel der stadig er tilstede efter gennemført fysioterapi
     -Svær bruskdegeneration med fuldstændig udslettelse af ledlinien. Der er her tale om et radiologisk kriterium, som eventuelt fordrer specialprojektioner.
  • Hvis der af andre årsager ønskes vurdering ved ortopædkirurg eller rheumatolog.

Information til patienterne: Ved henvisning oplyses patienten om, at kun ca. 25% af de patienter, der henvises, indstilles til operation med det samme. En vurdering fra speciallæge i ortopædisk kirurgi vil kunne afdække, om der kan foretages yderligere undersøgelser, eller der er andre behandlingsmuligheder for at standse en leddestruktion.

Henvisning

Relevant anamnese og objektive fund med beskrivelse af:

• Varighed af symptomerne og beskrivelse af gennemført behandling inklusive afprøvet smertebehandling
• Sygemelding og/eller påvirkning af funktionsniveau
• Klinisk fund,
• Oplysninger om billeddiagnostik (hvor og hvornår) med beskrivelse, gerne inden for det sidste år.
• Tidligere indlæggelser, komorbiditet, allergi samt eventuelt behov for tolkebistand
• FMK afstemmes ved henvisning

Forløb i kontrolfasen efter operation

Ved udskrivelse sikrer afdelingen, at patienten har smertestillende medicin med hjem til de første dage og udskriver recepter så patienten kan afhente medicin til deindtil klipsfjernelse). Der kan være behov for smertestillende medicin i længere periode, patienterne anbefales at få hjælp til dette hos egen læge. Den udskrivende læge afstemmer FMK i forhold til den planlagte medicin ordination. 

Sygemelding afhænger af erhverv typisk 6-12 uger.

Ved mistanke om infektion postoperativt bedes patienten straks genhenvist til afdelingen. Der opfordres til, at man IKKE opstarter antibiotisk behandling før end at der er udtaget væske/væv til dyrkning.

Kontrolforløb varierer i regionen. 

Genoptræning

Ved udskrivelsen udarbejdes en genoptræningsplan. 8-10 procent visiteres til et kommunalt genoptrænings forløb, de fleste klarer træningen selv. Enkelte komplicerede tilfælde visiteres til genoptræning i hospitalsregi.

Bedring i funktion af knæet er størst det første halve år efter operation, men bedres fortsat 1 år efter. Der tilrådes ingen indskrænkninger i aktiviteter, dog frarådes kontaktidræt efter total knæalloplastik.

Links

• www.glaid.dk - Godt Liv med Artrose i Danmark
   
• Lægehåndbogen: Artrose, knæ

ICPC

L90 (Opfyldes de diagnostiske kriterier ikke, kan man overveje kode L15: Symptom/klage fra knæ)

Forfattere

Specialerådet ortopædkirurgi
Praksiskoordinationsgruppen