Atrieflimren/Artrieflagren

Symptomer

Symptomerne er afhængige af ventrikelfrekvensen, jo hurtigere frekvens, jo flere gener.

Mange har udtalte symptomer som:

• Hjertebanken/palpitationer
• Reduceret fysisk ydeevne
• Dyspnø
• Brystsmerter
• Mathed og øget træthed
• Svimmelhed, nærsynkope og synkope

Patienter med permanent atrieflimren vil ofte have mindre udtalte symptomer.

Udredning

• Er tilstanden vedvarende eller optræder den anfaldsvis?
• Er der udløsende faktorer?
   - Fysisk aktivitet, alkoholindtag, infektion, tid på døgnet
• Underliggende sygdomme?
   - Hjertesygdom, hypertension, diabetes, hypertyreose, lungesygdom og adipositas
• Evt. tidligere tromboemboliske episoder?
• Medicinforbrug, -misbrug, alkoholvaner.

Undersøgelser

Objektiv undersøgelse:

• Almen tilstand
• St.c. et p. samt BT

Parakliniske undersøgelser:

• EKG-12
• Hb, CRP, HbA1c, TSH, Na, K, Creatinin, Hæm. Kvant. (alkohol)
• Evt. spirometri.

Henvisning

Ved første episode med dokumenteret atrieflimren anbefales henvisning til hjertespecialist/hjertemedicinsk afdeling

• For diagnostisk afklaring obs. underliggende hjertesygdom (ekkokardiografi).
• Afklaring af bedste behandlingsstrategi.
• Ved betydelige symptomer ofte akut henvisning til hjertemedicinsk afd. efter konference med hjertelæge.
• Hvis patienten ikke er akut indlæggelseskrævende bør AK behandling opstartes med enten VKA eller NOAK hvis CHADS-VaSC >1.

Ved recidivanfald hos patient som tidligere er udredt

• Ved hurtig hjertefrekvens og betydelige symptomer overvejes akut henvisning.
• Ved beskedne symptomer afventes spontant omslag (som ofte sker i løbet af første døgn).
• Hvis langsom hjertefrekvens med og uden symptomer, overvej overmedicinering eller totalt A-V blok. Konf. med Afdeling for Hjertesygdomme. 

Antikoagulationsbehandling

Bør gives til patienter med atrieflimren/atrieflagren og en eller flere risikofaktorer for tromboembolisme.

AK-behandling omfatter enten behandling med vitamin-K-antagonist (VKA) (warfarin) eller et af de nye orale antikoagulantia (NOAK) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban).

Til vurdering af indikation for AK-behandling anbefales risikostratificering for tromboemboli med CHA2DS2-VASc-score

• CHA2DS2-VASc-score ≥ 1: AK-behandling (VKA eller NOAK) *
• CHA2DS2-VASc-score = 0: ingen behandling.

* = Det er vigtigt at bemærke, at kvindeligt køn i CHA2DS2-VASc-scoren medfører et point fraset, hvis kvindeligt køn er eneste risikofaktor.

Tabel 1 - Risikofaktorer for tromboemboli ved AFLI, CHA2DS2-VASc-score og årlig risiko for tromboemboli

* = Det er vigtigt at bemærke, at kvindeligt køn i CHA2DS2-VASc-scoren medfører et point fraset, hvis kvindeligt køn er eneste risikofaktor.

Har patienten ud fra de nyere risikoscore-tabeller point til antikoagulering, anbefales NOAK eller warfarin også i de tilfælde hvor det drejer sig om paroksystisk atrieflimren.

• INR tilstræbes generelt at ligge mellem 2,0-3,0 ved marevanbehandling. I udvalgte, individuelle tilfælde højere.
• Vær opmærksom på kontraindikationer ved NOAK behandling (se pro.medicin.dk).

Varighed

• Principielt er behandlingen livslang ved permanent atrieflimren.

• Antikoagulationsbehandling ved paroksystisk eller persisterende atrieflimren bør også være livslang - selv hvis sinusrytme etableres, grundet høj recidivrisiko.

Den individuelle blødningsrisiko estimeres inden opstart af AK-behandling vha. HAS-BLED risikostratificering.

Høj blødningsrisiko (HAS-BLED ≥3) kontraindicerer ikke AK-behandling, men behandling anbefales tæt monitoreret.

Ofte bør der her konfereres med hjertemedicinsk afdeling eller tromboseklinikken.
 
Tabel 2 - Risikofaktorer for blødning ved AFLI, HAS-BLED-score og årlig risiko for blødning

1 Hypertension = Ukontrolleret arteriel hypertension med systolisk BT > 160 mmHg
2 Abnorm nyrefunktion = Kronisk dialyse, tilstand med nyretransplantation eller S-creatinin > 200 µmol/L
3 Abnorm leverfunktion = Kronisk leversygdom eller forandringer af levertallene (bilirubinforhøjelse > 2 gange øvre grænse af normalområdet, ALAT >3 gange øvre grænse af normalområdet)
4 Blødning = Anamnestisk større blødning (indlæggelseskrævende, Hgb-fald ≥ 1,24 mmol/l, transfusionskrævende, intrakraniel blødning) eller prædisposition i form af anæmi
5 Drugs = Trombocythæmmere eller NSAID
6 Alkohol = >8 genstande om ugen

Ny mulighed ved problemer med AK behandling

Perkutan kateterbaseret lukning af venstre hjerteaurikel fra lysken i lokalbedøvelse er et alternativ til blodfortyndende behandling ved atrieflimren.

Henvisning af patienter til LAAO ( left atrial appendage occlusion) ved Afdeling for Hjertesygdomme, AUH kan overvejes ved:

• AFLI med betydende tromboemboli risiko (CHA2DS2Vasc ≥2) og mindst én af følgende:
         
  1. Tidligere alvorlig blødning eller anden kontraindikation for AK behandling eller
  2. Høj risiko for blødning (HASBLED ≥3-4) eller
  3. Høj risiko for blødning som ikke er manifesteret i HASBLED (f.eks svær trombocytopeni)
  4. Manglende compliance overfor AK behandling eller
  5. Stroke til trods for AK behandling (hvis vaskulær årsag er usandsynlig) eller
  6. Behov for langtids 2-stof pladehæmmer behandling

Hvis vurderingen i forhold til ovenstående er for komplex /ikke falder ind under punkterne kan patienten henvises til afdelingen til videre vurdering.

Henvisning sendes som vanligt til Afdeling for Hjertesygdomme gerne med årsag: evt. aurikellukning.

Vedrørende 5: Hvis en patient med atrieflimren får stroke til trods for behandling med Marevan eller NOAC kan det være relevant at henvise til venstre aurikellukning med mindre patienten samtidig har carotis aterosklerose/cerebrovaskulær sygdom som kan forklare patientens stroke.

Vedrørende 6: Patienter med atrieflimren og samtidigt behov for langtids 2-stof pladehæmmer behandling. Disse patienter har en meget høj blødningsrisiko hvis der yderligere gives behandling med  Marevan/NOAC Vi har ikke defineret “langtids” behandling, men for praktiske formål vil det typisk være 6 måneder eller mere.

Yderligere information

Lægehåndbogen via dette link: Atrieflimren/-flagren 

Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingvejledning (NBV):

• Atrieflimren og atrieflagren
   
• Antikoagulansbehandling

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt i Specialerådet for Kardiologi.

ICPC

K78

Forfattere

Henrik Kjærulf Jensen og Christian Gerdes, Overlæger, Afdeling for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital
jakob Grønnebæk Rhode, Praksiskonsulent, Afdeling for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital