Akut stroke - akut visitation og opfølgning i almen praksis

Behandlingens succes afhænger af et godt og effektivt samarbejde mellem Præhospitalet, primær sektor og hospital. Der er derfor lavet en video som med fordel kan bruges internt i klinikken - se den her https://www.youtube.com/watch?v=G-gaW8tu0cI 

Nøglebudskaber

Ved mistanke om akut stroke, hvor følgende er opfyldt:

• Halvsidige lammelser, styringsbesvær, afasi eller synsfelttab
• Debut af symptomer idenfor 24 timer
• Patienten i det væsentlige symptomfri før symptomdebut

ringer egen læge/praksispersonale direkte til AMK-vagtcentralen.

Præhospitalet indlægger patienten direkte og med udrykning efter konference med trombolysevagt/trombektomivagt.

Konferer gerne med neurologisk bagvagt/ trombolysevagten ved tvivlstilfælde: ex pt. med dementielle symptomer, AK behandling, aktuel operation og multisyge patienter. Stroke-patienter som ikke kan trombolyseres, har også gavn af hurtig indlæggelse og udredning.

Baggrund:

• Trombolysebehandling til akut iskæmisk stroke/apopleksi forbedrer prognosen markant.
• Supplerende endovaskulær behandling (trombektomi) er mere effektiv til stor stroke /apopleksi.
• Patienter der efter akut udredning ender med en anden diagnose end stroke, har kortere indlæggelsesforløb.
• Betegnelsen Stroke vil fra 2019 introduceres i det offentlige og i diverse vejledninger i stedet for apopleksi.

 

Definition af begreber

Stroke: Pludseligt opståede fokale neurologiske symptomer persisterende i mere end 24 timer forårsaget af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation.

Stor stroke: Iskæmisk stroke og storkarsokklusion.

Lille stroke: Iskæmisk stroke UDEN storkarsokklusion.

TCI: Pludseligt opståede fokale neurologiske symptomer forårsaget af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation remitteret inden for 24 timer (ofte minutter eller få timer).

Trombolysekandidat: har symptomer på akut stroke og kan nå trombolyse inden for aktuelle tidsvindue (præhospitalt 5 timer, for at give patienten chancen). Har ingen kontraindikationer til trombolyse og kan CT/MR scannes.

Trombolysekandidat med ukendt symptomdebut (Wake-up stroke): er sidst set rask inden for 24 timer og har symptomer med varighed under 5 timer. Har ingen kontraindikationer til trombolyse og kan MR scannes.

Trombektomikandidat: Symptomer på stor stroke. Kendt symptomdebut eller sidst set rask inden for 24 timer.

 

Baggrund

Intravenøs trombolysebehandling til patienter med akut iskæmisk stroke skal påbegyndes indenfor de første 4,5 timer (obs. præhospitalt arbejdes med længere tidsvinduer - 5 timer - for at give flere patienter en chance) og medfører en samlet reduktion i risiko for afhængighed af andre og død. Ældre strokepatienter har ofte mere alvorlige strokes, men har lige så stor effekt af behandlingen, og derfor er der ikke en øvre aldersgrænse. Patienter med ukendt symptomdebut som opfylder MR kriterier for trombolysebehandling har også gevinst af behandlingen.

Endovaskulær behandling (op til 24 timer) med kateterbaseret trombektomi er mere effektivt end intravenøs trombolyse alene, og er samtidig et behandlingsalternativ ved kontraindikationer til intravenøs trombolyse behandling (fx AK behandling eller nylig operation). Trombektomi har også vist sig effektivt hos patienter med symptomdebut/sidst set rask i tidsrummet 6-24 timer og med påvist storkarsokklusion, der opfylder scanningsmæssige kriterier for behandlingen.

Akut trombolyse og/eller trombektomi skal gives så hurtigt som muligt for at opnå den største effekt.

 

Klinisk mistanke om stroke og mulighed for trombolyse og/eller trombektomi

Hvem skal vurderes med henblik på trombolyse og/eller trombektomi:

• Mistanke om akut stroke (halvsidige lammelser, styringsbesvær, afasi eller synsfelttab) Se scoringssystemet PRESS nedenfor
• Debut af symptomer/sidst set rask indenfor 24 timer
• Patienten er i det væsentligste selvhjulpen forud for symptomdebut

Eksklusionskriterier:

• Stillingtagen til eksklusion sker på trombolysecenteret.
• Patienter der ikke kan modtage iv trombolyse på grund af blødningsproblemstilling kan i mange tilfælde behandles med trombektomi.

 

Fremgangsmåde

Kontakt AMK-vagtcentralen/Præhospitalet direkte på telefon 7011 3112 med henblik på akut udrykningskørsel til patienten. Præhospitalet konfererer med  trombolysevagt/trombektomivagt, mens de er hos patienten.

Instruks for Præhospitalet (til information for almen praksis):

1. Præhospitalet er instrueret i at undersøge patienten med PRESS, og vurderer om der er mistanke om stor eller lille stroke. PRESS kan med fordel også bruges telefonisk ved visitationen i almen praksis:
   
   
                                                     
   Mistanke om stroke fås ved mindst 1 af følgende symptomer: ansigtslammelse, armparese, taleproblemer eller andet (dobbeltsyn, styringsbesvær, følelsesløshed eller lammelse af ben) (skema PRESS 1).
    
2. Mistanke om stor stroke fås ved mindst 2 af følgende symptomer: øjendrejning, armparese, forkert angivelse af alder og/eller måned (skema PRESS 2)
   
   Præhospitalet ringer til trombolysevagt/trombektomivagt.
    
3. Patienten vurderes telefonisk af vagthavende trombolysevagt/neurovaskulær bagvagt med hensyn til debut, symptomer, habituel selvhjulpenhed, comorbiditet, blodfortyndende behandling og nylig operation. Husk: Navn, CPR, vægt og metalskema.
    
4. Se nationale gældende retningslinjer for visitation: http://neuro.dk/wordpress/nnbv/iskaemisk- apopleksi-akut-udredning-og-behandling.

 

Lokale oplysninger

Behandlingens succes afhænger af et godt og effektivt samarbejde mellem Præhospitalet, primær sektor og hospital. Indlæggelse direkte på specialafdeling uden om lokal skadestue/modtagelse er en fordel og aftales efter telefonisk henvendelse til trombolysecenteret. Transport til hospital i disse tilfælde skal ske med udrykningskørsel.

I Region Midtjylland er der etableret to akutte apopleksi/stroke-modtagelser på neurologisk afdeling henholdsvis på Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Gødstrup.

Patienten køres til det center, som er tidsmæssigt nærmest. Dog kan patienter med tegn på stor stroke efter individuel vurdering og efter telefonisk aftale med trombolysevagt i Aarhus transporteres direkte til Aarhus evt. via akutlægehelikopter, da der kan være behov for supplerende endovaskulær behandling (trombektomi).

 

Akut stroke – for patienter der IKKE er egnet til trombolyse og/eller trombektomi

Konferer med neurologisk bagvagt om tiltag - også gerne ved tvivlstilfælde.

Aarhus Universitetshospital

• Ring til hospitalsvisitationen 7846 6070. Bed om neurologisk bagvagt.
• Aarhus Universitetshospital dækker følgende kommuner: Aarhus, Norddjurs, Syddjurs, Randers, Favrskov, Skanderborg, Samsø, Odder, Horsens og Hedensted.
• Borgere fra Viborg by skal til Aarhus, borgere vest for Viborg skal til Holstebro.

Regionshospitalet Gødstrup

• Trombolysevagten: Tlf. 7843 0910 eller neurologisk bagvagt: Tlf. 7843 9021. Omstilling kan ligeledes ske via Informationen på tlf. 7843 0000 (bed om bagvagten).
• Regionshospitalet Gødstrup dækker følgende kommuner: Herning, Holstebro, Ikast-Brande, Ringkøbing-Skjern, Struer, Lemvig, Silkeborg og Skive samt borgere vest for Viborg.
• Borgere fra Viborg by skal til Aarhus.

 
Præhospitalets behandling før ankomst til center:

• Anlæggelse af venflon undervejs i ambulancen (gerne en ekstra i den ikke-paretiske albue)
• Der gives ikke magnyl før efter skanningen
• Blodtryk, puls og iltsaturation måles undervejs
• Telefonisk kontakt til trombolysevagten 10 min før ankomst for at tilrettelægge den optimale modtagelse.

 
Udredning/behandling på hospital

Ved modtagelsen:

• Kort anamnese og neurologisk undersøgelse.
• Blodprøver og EKG med akut svar.
• MR/CT skanning.
• Patientinformation.
• Behandlingsstart – optimalt indenfor 45-60 minutter efter ankomst.

Forløb
Patienterne monitoreres tæt de første 6 timer og forbliver indlagt til efter kontrolskanning, som foretages efter 22-36 timer. Behov for yderligere udredning for årsagen til stroke planlægges og den profylaktiske behandling mod nye blodpropper iværksættes. Herefter kan der arrangeres udskrivelse, overflytning til hjemhospital eller rehabilitering.

Der planlægges klinisk kontrol efter tre måneder – evt. som en telefonisk kontrol.

 

Opfølgning af patienter med stroke (apopleksi)/TCI

Nøglebudskaber

Konsultation hos egen læge 1-3 måneder efter event, hvor konsultationen bør fokusere på:

1. En individorienteret indsats tilpasset patientens aktuelle problemstillinger
2. Sekundær profylakse som ved andre hjertekredsløbslidelser
3. Styrke motivation for fortsat neurorehabilitering i sammenhæng med kommunale tilbud (sundheds- og forebyggelsestilbud under ”Rådgivning og støtte”)
4. Fokus på KRAM faktorer, depression og kognitive funktioner
5. Ved årskontrol opfølgning og revurdering af samlede status
6. Konferere med speciallæge ved specielle symptombilleder

(patienter behandlet med trombolyse og/eller trombektomi ses i neurologisk ambulatorium efter ca. 3 måneder)

Baggrund og forløb

Patienter med tegn på stroke eller TCI er under den akutte indlæggelse udredt og relevant behandlet. Diverse risikofaktorer bliver afklaret og neurorehabilitering startes fra dag 1.

Efter hospitalsforløbet bliver patienten oftest udskrevet via Apopleksiteamet, som sørger for sammenhæng i forløbet. De sikrer sig, at rehabilitering og kontrol overgår til kommunens neuroteams og genoptræningscentre samt egen læge.

Alle patienter opfordres til kontrol hos egen læge. Patienter behandlet med trombolyse og/eller trombektomi, erhvervsaktive og/eller patienter med særlige følgetilstande bliver kontrolleret i neurologisk ambulatorium.

Sekundær profylaktisk medicinsk behandling er startet under indlæggelse.

Opfølgning på denne behandling med fokus på risikofaktorer reducerer risikoen væsentligt for nyt event. Pt. med TCI har stor risiko for manifest stroke og skal følges op på samme niveau som strokepatienten.

Prognosen efter ½ år for patienter med iskæmisk stroke er, at 25% er uden funktionstab, 80% er gående, 66% er selvhjulpne i de basale daglige aktiviteter og 17% har behov for plejecenterplads. Supplerende læsning via afsnit i Lægehåndbogen om: Stroke (Apopleksi) og TCI (=TIA)

Epikrisen og genoptræningsplanen skal foreligge jvf. samarbejdsaftaler og bør indeholde:

• Kort beskrivelse af forløb, undersøgelser og behandling
• Mål for risikofaktorer til opfølgning i almen praksis
• Kort status af tilstand inkl. arbejdsmæssige forhold og habilitet ift. bilkørsel
• Plan for neurorehabilitering inkl. genoptræning via kommunalt center
• Aftale om lægefaglig opfølgning
   

Sekundær profylakse i efterforløbet:

Blodfortyndende behandling, livslang: Patienten er blevet udredt for evt. embolikilde samt rytmeforstyrrelse.

Ved atrieflimren er der startet på AK- behandling med relevant præparat. INR skal ligge mellem 2-3 ved behandling med vitamin K-antagonist behandling (VKA). Ved NOAK behandling tjekkes nyrefunktionen mindst 1 gang årligt; dosis tilpasses stigende alder og evt. nyrefunktionsnedsættelse. Opmærksomhed på paroksystisk AFLI, som ikke altid fanges under primære udredning.

• AK-behandling anbefales. Beslutning om initiering af behandling bør ske på neurologisk afdeling efter en samlet individuel vurdering af patienten og på baggrund af effekt og bivirkninger, hensyn til interaktioner, patientønsker og generel compliance.
• Valg af behandling træffes på denne baggrund af læge og patient i fællesskab med udgangspunkt i en trombose risikovurdering og vurdering af blødningsrisikoen. Ved valg af vitamin K-antagonist behandling (VKA) skal INR forventeligt ligge mellem 2 og 3 med TTI (tid i terapeutisk interval) ≥ 70%.
• AK-behandling anbefales ved non-valvulær atrieflimren, også hvis stroke fx skyldes småkarssygdom.
• For patienter, der ikke tidligere har været i AK-behandling, anbefales NOAK (non-vitamin-K-antagonister orale antikoagulantia) på grund af lavere risiko for intrakranielle blødninger. Obs.: NOAK er kontraindicerede hos patienter med mekaniske hjerteklapproteser.
• Patienter der tidligere har været i behandling med VKA og har høj TTI (>70 %), kan fortsætte med Marevan/ Warfarin (INR 2-3).

Ved iskæmisk stroke uden atrieflimren eller anden betydende kardiel embolikilde gives livslang trombocytaggregationshæmning efter individuel vurdering:
 

Storkarssygdom:

Definition: Kortikale eller cerebellare infarkter eller subkortikale/hjernestammeinfarkter større end 1,5 cm. Ekstrakraniel eller intrakraniel stenose > 50 % i de arterier, der forsyner infarkt området.

Antitrombotisk behandling

• Kombinationsbehandling med Acetylsalisylsyre 75 mg dagligt og Clopidogrel 75 mg dagligt anbefales i 1-3 måneder.
• Som langtidsprofylakse anbefales enten Clopidogrel 75 mg dagligt i monoterapi eller Acetylsalisylsyre 75 mg dagligt.

Kolesterolsænkende behandling

• Intensiv kolesterolsænkende behandling med statin anbefales.
• Behandlingsmål er LDL-kolesterol mindre end 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol, hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås.

Blodtrykssænkende behandling

• Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret, hvis patienten vedvarende har systolisk blodtryk større end 130 mmHg og/eller diastolisk blodtryk større end 80 mmHg. Behandlingen bør ikke opstartes akut.
• Behandlingsmål er konsultationsblodtryk mindre end 130/80 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 145 mmHg (eventuelt lavere, hvis det tåles.)
• De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation (fx atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens).

Behandling af carotisstenose

• Operativ behandling af symptomatisk carotisstenose større end 50 % anbefales, medmindre patienten har svære sequelae efter stroke eller lider af intraktabel sygdom. Patienter med meget tætte (”trådfine”) stenoser/nærokklusion bør ikke opereres.
• Mindre udtalte stenosegrader behandles bedst medicinsk.
   

Småkarssygdom:

Definition: Klinisk lakunært syndrom uden tegn på kortikal affektion støttet af risikofaktorer i form af hypertension og/eller diabetes. Normal CT/MR eller subkortikalt eller hjernestamme lakunært infarkt på CT/MR mindre end 1,5 cm. Ofte ses også udbredt white matter læsioner (WML) eller leucoariose. Storkarssygdom og kardial embolikilde udelukket.

Antitrombotisk behandling

• Som langtidsprofylakse anbefales enten Clopidogrel 75 mg dagligt i monoterapi eller Acetylsalisylsyre 75 mg dagligt.

Kolesterolsænkende behandling

• Intensiv kolesterolsænkende behandling med statin anbefales. Behandlingsmål LDL-kolesterol mindre end 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås.

Blodtrykssænkende behandling

• Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret hvis patienten vedvarende har systolisk blodtryk større end 130 mmHg og eller diastolisk blodtryk større end 80 mmHg. Behandlingen bør ikke opstartes akut.
• Behandlingsmål: Konsultationsblodtryk mindre end 130/80 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 145 mmHg (eventuelt lavere hvis det tåles)
• De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation (fx atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens.)

Efter hæmoragisk stroke

Blodtrykssænkende behandling

• Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret hvis patienten har systolisk blodtryk større end 130 mmHg og eller diastolisk blodtryk større end 80 mmHg.
• Behandlingsmål: Konsultationsblodtryk mindre end 130/80 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 145 mmHg (eventuelt lavere hvis det tåles)
• De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation (fx atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens)

Kolesterolsænkende behandling er ikke indiceret.

KRAM-faktorer: Livsstilsråd generelt. Kost tilpasses øvrige sekundærprofylakse. Rygestop anbefales. Max. 1 genstand alkohol dagligt tilrådes. Motion dagligt og minimum ½ time gerne med lettere dyspnø til følge.

Ved diabetes mellitus og iskæmisk hjertelidelse følges retningslinjer/forløbsprogrammer for disse sygdomsgrupper.
 

Screening for depression

Vær særligt opmærksom på depression, som forekommer blandt hver 3. patient uanset sværhedsgrad af stroke indenfor de første 3 mdr. SSRI behandling anbefales som 1. valg.

Ved vedvarende og tiltagende kognitive dysfunktioner med især funktionshæmmende hukommelses-og indprentningsbesvær laves vanlige udredning inkl. biokemi og MMSE test. Pt. visiteres alt efter symptombillede og fund.

Specielle symptombilleder

Ved forværring af neurologiske udfald, kognitive dysfunktioner, depression, dysfagi/ fejlsynkning, vandladnings-og afføringsforstyrrelser og neuropatiske smerter laves udredning, behandling og kontrol tilpasset symptomerne og patienten.

Samarbejde med/henvisning til praktiserende speciallæge/specialambulatorie kommer ofte på tale.

Træthed eller hurtig udtrætning er den væsentligste årsag til nedsat arbejdsevne/manglende tilbagevenden til erhvervsarbejde trods i øvrigt veloverstået stroke. Der bør tages passende hensyn i rehabiliterings- og revalideringsprocessen til vedvarende og funktionshæmmende træthed.

Godkendelse

Denne forløbsbeskrivelse er godkendt af repræsentanter for de afdelinger, der modtager patienter med akut stroke samt PLO-M.

ICPC

K90, K90, K91

Forfattere

Dorte Damgaard, Overlæge, Aarhus Universitetshospital
Birgitte Forsom Sandal, Overlæge, Regionshospitalet Gødstrup
Jens Gram-Hansen, Praksiskonsulent, Hospitalsenhed Midt
Svend Kier, Regional Praksiskoordinator