Refluks og andre Øvre dyspepsi

Problemets omfang

I befolkningen har 25-40% dyspeptiske gener i løbet af et år og ca. 25% af disse vil opsøge praksis. Prævalens af Helicobacter pylori -infektion blandt dyspepsipatienter er ca. 20%.

Definition

Dyspepsi: smerter eller ubehag, der henføres af patient eller læge til øvre del af fordøjelseskanalen.

Forsøg på at kunne inddele dyspepsi i "karakteristiske" smertetilstande ("ulcus"-lignende, funktionel dyspepsi (FD) etc.) er uden praktisk betydning.

Patienter med klassiske reflukssymptomer (pyrosis og regurgitation) klassificeres korrekt ud fra de kliniske symptomer.

Læs mere om Dyspepsi i Lægehåndbogen

Alarmsymptomer

Hvad er faresignalerne ?

• Synkebesvær/synkesmerter i over 2 ugers varighed.
• Vedvarende opkastninger uden anden forklaring.
• Gastrointestinal blødning eller anæmi.
• Betydende vægttab (fx >3 kg).
• Abdominal udfyldning.
• Nyopståede og vedvarende dyspepsi- eller reflukssymptomer hos personer over 45 år. 

Helicobacter pylori

Bakterien er associeret med op til 70–90 % af duodenale og gastriske ulcera og med udviklingen af cancer og MALT lymfom i ventriklen.

40-55% af Helicobacter pylori-positive patienter, der præsenterer sig med dyspepsi, vil have underliggende ulcussygdom.

Helicobacter pylori-infektion kan også konstateres hos patienter med funktionel dyspepsi (FD), men dens rolle ved denne tilstand er uafklaret.

Bakterien kan påvises ved flere forskellige metoder (histologi, pusteprøve, antigen-bestemmelse i faeces, antistof-bestemmelse).

I almen praksis anvendes nu  fæcesantigen test. Denne test kan både stille diagnosen (infektion med Helicobacter pylori) og bruges som behandlingskontrol, da et positivt resultat er betinget af tilstedeværelse af aktiv infektion og ikke er antistofbaseret.

(HUSK: Fæces antigen test synes ikke at være påvirket af protonpumpehæmmer behandling hvorfor pause med protonpumehæmmer forud for fæces antigen test IKKE er nødvendig).

Udredning/behandling

Hvem skal udredes med primær gastroskopi?

• Rutinemæssig henvisning af alle patienter med dyspepsi uden alarmsymptomer  er ikke nødvendig.
• Patienter med alarmsymptom(er)  skal henvises i cancerpakke for øvre gastrointestinal cancer
• Gastroskopi eller henvisning til speciallæge kan i øvrigt overvejes ved:
  - Patienter med manglende effekt af primær behandling.
  - Patienter med langvarige gener, som da kan henvises til "once-in-a-lifetime" gastroskopi.

Hos alle dyspepsipatienter revideres patientens indtag af dyspepsigivende medicin inkl. håndkøbspræparater specielt - non-steroide antiinflammatorika (NSAID), herunder acetylsalicylsyreholdige præparater, og indikationen for fortsat behandling med disse medikamenter overvejes nøje.

Ved patienter under 45 år med dyspepsisymptomer kan det anbefales at benytte en "test and treat" strategi (se flowchart).

Flowchart for refluks og øvre dyspepsi

Man bør gøre patienten klart, at et positivt testresultat med henblik på Helicobacter pylori bør følges af en 3-stof eradikationsbehandling* med de deraf følgende mulige bivirkninger og omkostninger: Kvalme, diarré eller mavekneb under behandling, og at gennemført behandling er afgørende for udryddelsen af mavesårsbakterien.

* Eradikationsbehandling i form af en kombination af et syrehæmmende middel (protonpumpehæmmer – PPI)  og to typer af antibiotika i 7 dage er nødvendig for at opnå en høj sandsynlighed for eradikation af Helicobacter pylori-infektionen

Behandling

Førstevalgsbehandling:
Triple-kur (7 dage) med clarithromycin (500 mg x 2) kombineret med amoxicillin (1 g x 2) eller metronidazol (500 mg x 2) samt PPI (standarddosis x 2).

Andenvalgsbehandling/ved behandlingssvigt:
4-stofs kur (14 dage) med PPI (standarddosis x 2), bismuthsubsalicylat (125 mg x 4), tetracyklin (250 – 500 mg x 4) samt metronidazol (250 mg x 4).

OBS. Bismuthsubsalicylat skal fremstilles magistrelt.Via FMK laves magistrel recept, der printes ud og faxes til Skanderborg apotek:
Rp. Tbl. Bismuthsubsalicylat 125 mg, No. 56 stk., Ds. 125 mg x  4 dgl i 14 dage.

Hvis ny triple-kur vælges efter behandlingssvigt anbefales:
Amoxicillin (1g x 2) eller tetracyklin (500mg x 2) i kombination med metronidazol (500 mg x 2) samt PPI (standarddosis x 2) i 14 dage.

Behandlingsresultat

Behandling bør kontrolleres med ny test tidligst 4 uger efter endt eradikation-behandling.

Eradikationsbehandling forventes at fjerne bakterien i mere end 80% af tilfældene, såfremt der er patient-compliance til behandlingen.

Refluks: ved kronisk gastroesofageal refluks (mere end 2 års kontinuerligt behov for protonpumpebehandling) bør kirurgisk behandling overvejes.

Links

DSGH´s nationale guideline: Diagnostik og behandling af Helicobacter Pylori infektion

Godkendelse

Denne Forløbsbeskrivelse er godkendt af Specialerådet for Gastroenterologi og Hepatologi.

Forfattere

Lisbet Ambrosius Christensen, Overlæge, dr. med., Medicinsk Afd. V, Aarhus Universitetshospital
Jens Frederik Dahlerup, Overlæge, dr. med., Medicinsk Afd. V, Aarhus Universitetshospital
Gerner Fly, Praksiskonsulent, Medicinsk Afd. V, Aarhus Universitetshospital<
Svend Kier, Lægelig koordinator for Midtkraft