MedicinNyt nr. 5, 2023

Farmakologisk behandling af benign prostatahyperplasi

Benign prostatahyperplasi (BPH) kan være forbundet med vandladningsgener, som påvirker livskvaliteten hos mange mænd. Men hvornår er farmakologisk behandling indiceret, hvilke lægemidler anbefales, og hvornår kan seponering af igangværende behandling overvejes? 

Hvornår er farmakologisk behandling indiceret?

Non-farmakologiske tiltag er for mange patienter en acceptabel løsning til at mindske vandladningsgener ved BPH. Start med at få et overblik over patientens symptomer og sværhedsgraden af disse ved hjælp af væskevandladningsskema og symptomscoreskema. Ved milde til moderate symptomer anbefales det at se tilstanden an med råd om hensigtsmæssigt væskeindtag og gode vandladningsvaner samt evt. blæretræning (figur 1).

Ved utilstrækkelig symptomlindring med non-farmakologiske tiltag kan det overvejes at supplere med farmakologisk behandling. Målet med den farmakologiske behandling af BPH er at minimere symptomer, som nedsætter livskvaliteten, og forhindre komplikationer såsom urinretention og nyrepåvirkning. Ved betydelige symptomer eller kompliceret BPH bør patienten henvises til urinvejskirurgisk afdeling. Kompliceret BPH omfatter tilstande som makroskopisk hæmaturi, urinretention, nedsat nyrefunktion, blæresten og recidiverende urinvejsinfektioner.

Figur 1. Behandlingsmuligheder ved benign prostatahyperplasi.

Figuren er udviklet i samarbejdet med specialerådet for urologi i Region Midtjylland.
α1-RB: α-1-receptorblokker; 5α-RH: 5-alfa-reduktasehæmmer

Hvilken behandling skal jeg vælge?

Figur 1 giver et overblik over de farmakologiske behandlingsmuligheder ved BPH, som kan overvejes i tillæg til non-farmakologiske tiltag. Behandlingsvalget afhænger af en række faktorer hos den enkelte patient, herunder bl.a. type og grad af vandladningssymptomer og patientpræferencer. I det følgende gennemgås kort de forskellige farmakologiske behandlingsmuligheder.

Alfa-1-receptorblokkere 

Førstevalgsbehandling ved blæretømningsproblemer er en α-1-receptorblokker. Virkningsmekanismen er afslapning af glatte muskelceller i prostata og blærehals, hvorved udløbsmodstanden under vandladningen nedsættes. Behandlingseffekten indtræder typisk inden for 14 dage. Yderligere effekt kan ses i løbet af 3 måneder. Almindelige bivirkninger er bl.a. svimmelhed og ortostatisk hypotension. Behandlingen kan også føre til retrograd ejakulation og er forbundet med en øget risiko for irisproblemer ved operation for grå stær. Blandt α-1-receptorblokkere anbefales alfuzosin (depottablet) og tamsulosin pga. mindre risiko for bivirkninger.

5-alfa-reduktasehæmmer

Ved blæretømningsproblemer kan behandling med 5α-reduktasehæmmer overvejes. 5α-reduktasehæmmere reducerer metaboliseringen af testosteron til det langt mere potente dihydrotestosteron. Det medfører en reduktion af prostatas kirtelmasse og nedsætter derved trykket omkring urethra. Effekten er dog usikker og kræver langvarig behandling. En mulig virkning ses først efter 6-12 måneder, men øges muligvis i 2-4 år. Almindelige bivirkninger er bl.a. impotens, nedsat libido og somnolens. 5α-reduktasehæmmeren finasterid anbefales pga. en mulig mindre risiko for bivirkninger.

PDE-5-hæmmer

PDE-5-hæmmeren tadalafil kan også anvendes ved blæretømningsproblemer. Virkningsmekanismen er afslapning af glatte muskelceller i prostata og blærehals, og effekten indsætter efter ca. 7 dage. Ifølge vurderingen fra Den Nationale Rekommendationsliste er det dog usikkert, om tadalafil er mere gavnligt end skadeligt for de fleste patienter. Tadalafil kan overvejes til yngre, normalvægtige mænd, hvor symptombilledet har et element af erektil dysfunktion.

Kombinationsbehandling

Langtidsstudier med fire års opfølgning har vist, at kombinationsbehandling (fx med α-1-receptorblokker og 5α-reduktasehæmmer) er mere effektivt end enkeltstofbehandling til at mindske symptomer og risiko for progression. Kombinationsbehandling er dog også forbundet med en større forekomst af bivirkninger. Derfor bør det primært ordineres til mænd med moderate til svære symptomer, som er i risiko for sygdomsprogression (fx pga. stort prostatavolumen, høj PSA-koncentration eller stort residualvolumen).

Blæremidler

Nogle mænd med BPH oplever også blærefyldningssymptomer som pollakisuri og urgency. Hvis disse symptomer ikke reduceres tilstrækkeligt med BPH-præparater, kan blæreafslappende behandling overvejes som tillægsbehandling. Førstevalg er antimuskarinerg behandling med tolterodin eller solifenacin. Hvis denne behandling ikke tåles, kan beta3-agonisten mirabegron overvejes. Blæremidler har dog generelt beskeden effekt og flere bivirkninger. Antimuskarinerg behandling er forbundet med antikolinerge bivirkninger og frarådes til mænd med residualurin over 150 ml. Almindelige bivirkninger ved mirabegron er bl.a. takykardi, hovedpine og svimmelhed. Sjældnere ses hypertension. Det anbefales derfor at måle blodtrykket før start og regelmæssigt under behandlingen.

Behandling af nykturi

Nykturi skal primært adresseres ved gennemgang af væske-vandladningsskema og reduceret væskeindtag sidst på dagen. Hvis denne indsats ikke rækker, og der er store natlige vandladninger uden blæretømningsbesvær, kan man forsøge diuretisk behandling om eftermiddagen. Hvis dette ikke har effekt, kan desmopressin til natten overvejes. Desmopressinbehandling uden samtidig begrænsning i væskeindtagelse kan føre til væskeretention, ødemer og hyponatriæmi. Væskeindtaget skal derfor minimeres fra 1 time før og til 8 timer efter administration. Desuden skal serum-natrium kontrolleres før behandlingsstart og følges tæt under behandlingen. Risikoen for hyponatriæmi er øget hos ældre. Desmopressin anbefales derfor ikke til behandling af nykturi hos ældre over 65 år.

Hvornår kan seponering overvejes?

Det anbefales, at behandlingen vurderes 4-6 uger efter start af α-1-receptorblokkere, PDE-5-hæmmer, blæremidler eller kombinationsbehandling. Hvis patienten opnår symptomlindring uden generende bivirkninger, kan behandlingen fortsættes. Ved behandling med 5α-reduktasehæmmer anbefales det at følge op på, om patienten tåler behandlingen efter 12 uger. Et egentligt behandlingsrespons kan først vurderes efter 6-12 måneder. Behandlingseffekten kan monitoreres ved hjælp af symptomscores (DANPSS eller IPSS).

Det anbefales at revurdere forsat effekt, eventuelle bivirkninger og interaktioner med anden behandling efter seks måneder og derefter årligt, forudsat at der ikke er nogen forværring af symptomer eller udvikling af absolutte indikationer for kirurgisk behandling. Generelt bør manglende effekt eller tvivl om effekt af behandlingen føre til seponering. For α-1-receptorblokkere, PDE-5-hæmmer og blæremidler kan seponering overvejes ved manglende effekt efter 1-2 måneders behandling. For 5α-reduktasehæmmere kan seponering overvejes ved manglende effekt efter 12 måneders behandling. Alle lægemidlerne kan seponeres uden aftrapning.

Ved kombinationsbehandling med α-1-receptorblokker og 5α-reduktasehæmmer kan det overvejes at seponere α-1-receptorblokkeren efter 6 måneders behandling hos mænd med moderate symptomer. Det er vist, at tre ud af fire patienter kan undvære α-1-receptorblokker uden symptomforværring med 5α-reduktasehæmmer monoterapi efter 6 måneders kombinationsbehandling. Ved langvarig behandling med blæremidler anbefales det også at overveje seponering. Man kan fx forsøge at pausere behandlingen i tre uger for at vurdere, om patienten fortsat har gavn af behandlingen. Ved anlæggelse af permanent kateter bør behandling med blæremidler seponeres.