Patientsikkerhed i psykologipraksis

Hvad er en utilsigtet hændelse?

En utilsigtet hændelse er en begivenhed der optræder i forbindelse med diagnostik, behandling eller pleje, og som medfører skade eller kunne have skadet patienten – og som ikke er en direkte følge af patientens sygdom.

Rapportering af utilsigtede hændelser
Alle Sundhedspersoner i praksissektoren skal, i lighed med andre sundhedspersoner, rapportere utilsigtede hændelser. Det er en pligt ifølge Sundhedsloven, kapitel 61. Det gælder også klinikpersonale. Rapportering sker på www.dpsd.dk. Her findes et skema til indtastning af den utilsigtede hændelse.

Rapporteringssystemet er fuldstændig adskilt fra klagesystemet, og ifølge Sundhedsloven, kapitel 61, § 201 kan en sundhedsperson ikke underkastes disciplinære foranstaltninger eller sanktioner, som følge af sin rapportering.

Du skal rapportere utilsigtede hændelser som du selv er involveret i, eller som du bliver opmærksom på er sket i andre sammenhænge i sundhedsvæsenet. Det kan være hændelser, der går på tværs af sektorer, eller hændelser internt i praksissektoren. Også patienter og pårørende kan rapportere.

Hvad sker der med hændelserne?
Alle rapporteringer, der involverer praksissektoren bliver gennemgået af risikomanagerne for praksissektoren. Vi er sundhedsfaglige medarbejdere i Region Hovedstadens Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed. Vores funktion som risikomanagere er at uddrage læring af hændelserne og formidle denne læring lokalt og regionalt, med henblik på at øge patientsikkerheden.

Vi arbejder ud fra det systemiske perspektiv: Det er ikke afgørende hvem som har gjort hvad, men at få beskrevet hvad der skete, hvorfor det skete og hvad der skal til at forhindre gentagelse. Derfor vil du opleve, at vi kontakter dig, hvis vi finder, at der er et særligt potentiale for læring, der kræver flere oplysninger end de, der står i rapporten. Hvis vi kontakter dig, så husk: Det handler om læring og ikke om en klage! Hvis en hændelse medfører død eller varige mén for patienten, vil der som regel blive gennemført en dyberegående analyse (kerneårsagsanalyse) for at afdække alle årsagerne til, at hændelsen skete. En sådan analyse munder ud i forslag til handlingsplaner, der kan forebygge lignende hændelser.

Dansk Patientsikkerhedsdatabase giver desværre ikke mulighed for, at du kan følge med i, hvad der sker med din rapport. Du er derfor altid meget velkommen til at kontakte risikomanagerne for praksis i Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed. Når en rapport er færdigbehandlet, bliver den anonymiseret og sendt til Patientombuddet, der er forpligtet til at formidle læring nationalt.

Anonymisering betyder, at der ikke fremgår navne på involverede sundhedspersoner og ej heller navn eller cpr.nr. på patienten, der blev skadet.

Hvor finder du mere information?
Du kan læse mere om patientsikkerhedsarbejdet i praksissektoren på sundhed.dk her.

Hvad tilbyder vi praksissektoren?
Vi tilbyder sparring og holder gerne oplæg om patientsikkerhed på møder, temadage, workshops, faglige fora, efteruddannelser og lignende, eller kommer på besøg i din praksis.