Nyt om Medicin - September 2021

Lokal behandling af gærsvampeinfektioner i mund og svælg – Ved ordination af nystatin, brug den uden sukker

Behandling af oral candidiasis kan i de fleste tilfælde ske med lokalbehandling, når svampen er verificeret fx via en podning, den underlæggende årsag er identificeret og non-farmakologiske tiltag ikke har haft effekt. Sådanne tiltag kan bl.a. være øget mundhygiejne, stimulering af spytproduktionen med sukkerfrie sugetabletter/tyggegummi eller ved skylning med vand efter eksponering af mundslimhinden med steroider – fx i form af astmainhalatorer.

Ved indikation for behandling kan man bruge enten miconazol (Brentan) eller nystatin (Nystatin, Nystimex og Mycostatin), som er sidestillede med hensyn til effekt. Hvis du ønsker at ordinere nystatin, så anbefaler vi at bruge nystatin uden sukker hos alle med egne tænder, da den er billigere, har lang holdbarhed og reducerer sandsynligheden for udvikling af caries. Ved systemisk behandling er fluconazol 1. valg, men der er en række interaktioner bl.a. med statiner.

Miconazol

• Miconazol bør ikke anvendes til spædbørn under 4 måneder eller børn med nedsat synkerefleks grundet øget risiko for luftvejsobstruktion.
• Miconazol gives i form af ½ måleske (2,5 ml) 4 gange dagligt (1 ml = 24,8 mg miconazol) i 1-2 uger. 
• Miconazol mundhulegel koster 65 kr. for 40 g (28. juli 2021).
• Miconazol kan hæmme nedbrydningen af warfarin, og derfor øge effekten af warfarin, hvilket kan føre til forhøjet blødningsrisiko, hvorfor INR bør måles hyppigt ved samtidig behandling.

Nystatin

• Nystatin findes i tre forskellige produkter, hvoraf to ikke indeholder sukker (Nystatin ”Orifarm” og Nystimex), og den tredje indeholder sukker (Mycostatin). Indholdet af sukker kan være relevant at undgå hos patienter med naturlige tænder, der skal være i længere behandling med nystatin, da sukkerindholdet kan fremme udvikling af caries. 
• Nystatin gives i form af 1 mL (100.000 IE) 4 gange dagligt i 1-2 uger. 
• Der er stor prisforskel på lægemidlerne (28. juli 2021). Nystimex og Nystatin ”Orifarm” er substituerbare og er billigst med hhv. 163 kr. og 245 kr. for 100 mL. Mycostatin findes i tre størrelser og koster hhv. 322 kr. (100 mL), 325 kr. (60 mL) og 383 kr. (2x60 mL).
• Nystimex og Nystatin ”Orifarm” har en holdbarhed på henholdsvis 1 og 2 måneder efter anbrud, mens Mycostatin kun kan holde sig i 7 dage efter anbrud. 
• Nystatin og Nystimex er i samme substitutionsgruppe, men det er Mycostatin ikke. Det vil sige, at hvis man ønsker at ordinere Nystatin uden sukker, så skal man på recepten angive ’Nystatin’. 

Makrolidresistens kræver fortsat fokus på den rette behandling – trods faldende forbrug af makrolider

I Region Hovedstaden er det lykkedes at reducere antallet af recepter på makrolider (roxythromycin, clarithromycin, azithromycin og erythromycin) med mere end 30 % over en 10-årig periode (2009-2019). Der har yderligere været en markant nedgang i forbruget i 2020 formentlig grundet corona-pandemien. Den største nedgang i forbruget synes primært sket ved et reduceret forbrug til luftvejsinfektioner. Det er meget positivt, at forbruget af makrolid er faldende, men der er fortsat et stort og formentlig uhensigtsmæssigt forbrug af makrolider, som kan bidrage til udviklingen i makrolidresistens. 

Makrolidresistensen blandt Staphylococcus aureus og hæmolytiske streptokokker er steget markant siden 2014 (se figur nedenfor). Desuden er makrolidresistensen blandt Mycoplasma genitalium i Danmark på ca. 50 % (jf. SSI).

Det er derfor fortsat vigtigt at være opmærksom på at:

• Den primære antibiotikabehandling af inficerede sår er et penicillin, fortrinsvis dicloxacillin eller flucloxacillin (dicloxacillin billigst pr. 17. august 2021)
• Den primære behandling af tonsillitis forårsaget af streptokokker er penicillin V
• Den primære behandling af klamydia er doxycyclin
• Den primære behandling af infektiøs KOL-exacerbation er amoxicillin
• Huske relevant prøvetagning.

Makrolider overvejes ved penicillinallergi. Her skal resistensbestemmelse altid foreligge. Ved penicillinallergi hos KOL-patienter anvendes dog doxycyclin.

Makrolider er bakteriostatiske antibiotika med et bredt spektrum over for mange grampositive bakterier og bakterier, som fortrinsvis er intracellulære fx Bordetella pertussis (kighoste), Mycoplasma og Legionella. For behandling af sidstnævnte infektioner er makrolider meget vigtige. Til behandling af infektioner med grampositive bakterier (stafylokokker og streptokokker) er der som ovenfor nævnt bedre alternativer end makrolider. Makrolider kan dog her være indiceret ved penicillinallergi.

Find regionens antibiotikavejledning for primærsektoren på antibiotikaapp.dk.

Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Herlev
Medicinfunktionen

 Redaktion
Nyt om Medicin udarbejdes af Medicinfunktionen på Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital i samarbejde med Medicinteamet i KAP-H.