Metoder til patientsikkerhedsanalyser

Grundlæggende for patientsikkerhedsarbejdet er, at der findes en række forskellige analysemetoder, som kan bruges til læring i forbindelse med utilsigtede hændelser. Disse metoder anvendes typisk i samarbejde med en risikomanager, men nedenfor findes en række beskrivelser af de typiske metoder, som du kan bruge som inspiration til patientsikkerhedsarbejdet. 

I 2019 lavede Region Hovedstaden sammen med Dansk Selskab for Patientsikkerhed et metodekatalog, som udfolder metoderne mere dybdegående: Metodekatalog - patientsikkerhedsanalyser.

Afhængigt af alvorligheden på en hændelse kan den undersøges/analyseres via følgende metoder:

• Hændelsesanalyse
• Dybdegående patientsikkerhedsanalyse, såsom kerneårsagsanalyse, FRAM-analyse og fejlkildeanalyse

Hændelsesanalyse

Formål: at drage læring af en utilsigtet hændelse i en struktureret ramme med henblik på at forberede patientsikkerheden.

Analyse: gennemføres ved at besvare fire spørgsmål:

1. Hvad skete der? (Gennemgang af det faktiske forløb)
2. Hvordan kunne det ske? (Beskrivelse af mulige årsager)
3. Hvad har vi lært? (Muligheder for forbedringer)
4. Hvad ændrer vi? (Handleplan)

Dybdegående patientsikkerhedsanalyser

Kerneårsagsanalyse

Formål: at undersøge, hvorfor en utilsigtet hændelse forekom, med henblik på at forstå, hvordan lignende hændelser i fremtiden kan undgås.

Analyse: er opbygget omkring tre hovedspørgsmål i hændelsen, som ønskes besvaret:

1. Hvad skete der?
2. Hvordan det være, at hændelse skete?
3. Hvordan undgår vi, at den sker igen?

FRAM

Formål: at beskrive hvordan et arbejdet/en funktion normalt udføres og dermed afdække betingelser for, hvordan noget både kan gå godt og skidt.

Analyse: gennemføres ved at identificere den variabilitet/tilpasning, som findes i udførelsen af de daglige rutiner, og der fokuseres ikke på årsag-virkningsforhold. Funktionerne/rutinerne som udvælges til at blive undersøgt skal vurderes ud fra seks aspekter: Input, output, tid, kontrol, ressourcer og forudsætninger.

Fejlkildeanalyse

Formål: at være på forkant og forberede patientsikkerheden ved systematisk analyse af en organisations (risiko)aktiviteter.

Analyse: udføres ved at beskrive fokusområdet i relation til tilstødende arbejdsprocesser:

1. Hvordan forløber arbejdsgangen i vanlig praksis (og ikke hvordan man burde gøre)?
2. Hvornår starter og slutter arbejdsgangen?
3. For hvert trin: hvad kan gå galt i arbejdsgangen?