Dagligt patientsikkerhedsarbejde i din klinik

I det følgende beskrives kort 6 initiativer, der kan benyttes i egen klinik til det daglige patientsikkerhedsarbejde:

• Udvikling af en åben sikkerhedskultur i klinikken 
• Risikostyring 
• Rammer for rapportering af utilsigtede hændelser og analyser 
• Ændringer som er forbedringer 
• Involver patienterne 
• Omsorg for personale ved utilsigtede hændelser

Udvikling af en åben sikkerhedskultur i klinikken

En god sikkerhedskultur er en kultur, hvor ledere og medarbejdere rapporterer utilsigtede hændelser, siger fra hvis de står i situationer, hvor risikoen for patientskade er oplagt samt bidrager aktivt til at identificere områder, hvor der er potentiale for forbedringer.

Der skabes et klart fokus på patientsikkerhed ved at:

• Ledelsen går forrest og taler om egne fejl.
• Patientsikkerhed tages op på alle relevante møder i klinikken.
• Patientsikkerhed er et fast og vigtigt punkt ved introduktion af nye medarbejdere.
• Der ikke bliver lagt vægt på skyld, hvis noget går galt, men fokuserer på at lære af begivenheden.
• Der bliver brugt et fair sprog i omtale af andres utilsigtede hændelser.

Risikostyring

Risikostyring er en proaktiv tilgang til patientsikkerhed, der handler om at optimere organisering og arbejdsgange for at mindske risiko og fejlmuligheder.

Nærhændelser, dvs. hændelser som ved tilfældighed blev stoppet, inden de nåede at skade patienten, kan pege på risici og fejlmuligheder.

Gennemgang af klinikkens arbejdsgange kan også give fingerpeg om risici og fejlmuligheder. Eksempelvis kan klinikken gennemgå arbejdsgange i forbindelse med:

I arbejdet med risikostyring kan I altid:

• Drøfte patientsikkerhedsproblemer med jeres regionale risikomanagere i Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed.
• Finde inspiration ved hjælp af materiale udviklet til praksissektoren. Se og bestil materialet her.

Rammer for rapportering og analyser

Rapportering af utilsigtede hændelser er en hjørnesten i arbejdet med patientsikkerhed. Derfor skal det gøres let at rapportere med f.eks. genvej til rapporteringsskemaet i DPSD på computerne i klinikken. Der skal også gives plads til de minutter, det tager at skrive rapporten.

Forudsætningerne for, at personalet rapporterer utilsigtede hændelser, er at:

• Personalet kan genkende en utilsigtet hændelse og ved, at den skal rapporteres.
• Personalet er trygt ved, at hændelserne kun bruges til læring, og at fortrolighed og anonymitet overholdes både i klinikken og hos risikomanageren.

Langt de fleste hændelser er uden alvorlig skade og vedrører lokale forhold i klinikken. Disse hændelser følges primært op i egen klinik, praksis eller apotek. Følg op på analyser og planer på det næste aftalte møde. Vi anbefaler at drøfte klinikkens utilsigtede hændelser på møder med faste intervaller. Systematik og rutine hjælper til at holde fokus og mindsker tidsforbruget.

Ændringer som er forbedringer

Løsninger på patientsikkerhedsproblemer skal være realistiske og ikke unødigt ressourcekrævende. Gode løsninger bidrager til en mere sikker tilrettelæggelse af arbejdet og stærkere sikkerhedssystemer. Samtidig skal løsninger være gennemtænkte, at de ikke medfører nye risici.

Generelle principper for stærke løsninger er:

• Forenkling og reduktion af trin i en proces eller procedure til færrest mulige trin.
• Standardisering af udstyr og apparatur, så mulighed for fejlbetjening bliver minimeret.
• Standardisering af journaler, vejledninger og andre skriftlige dokumenter, så det er hurtigt at skabe sig overblik.
• Anvendelse af protokoller og tjeklister for at reducere afhængighed af individuel hukommelse.
• Etablering af barrierer og kontrolforanstaltninger, der tager højde for menneskelige faktorer som misforståelser og forglemmelser etc. eksempelvis alarmer eller systemer, der blokerer for at gå videre og dermed forhindrer fejl.
• Tydelig markering ved enslydende ellers ens udseende lægemidler og utensilier, der let forveksles eller fejlanvendes.
• Indførelse af sikker kommunikation, så informationer bliver givet præcist og entydigt af afsenderen og opfattet og forstået korrekt af modtageren. Brug f.eks. princippet ’Skriv ned og læs op’ i forbindelse med telefonordinationer 
• Etablering af ’afbrydelsesfrie zoner’, hvor der pågår risikobetonede procedurer såsom vaccination eller receptfornyelser.

Involver patienterne og deres pårørende

Patienter og pårørende kan inddrages aktivt i sikkerhedsarbejdet. Skab rammer for en åben dialog og bed eksempelvis patienterne:

• Gentage/læse en henvisning eller recept op for lægen.
• Notere egne medicinændringer hos tandlægen eller speciallægen.
• Ringe og efterspørge prøvesvar eller mødetid ved henvisning.

Yderligere materiale om organisatorisk patientinvolvering: Patientinddragelsesguiden, hjælp til systematisk inddragelse af patienter

Omsorg for personale ved utilsigtede hændelser

En vigtig faktor i klinikkens patientsikkerhedsarbejde er tillid til, at hændelser bliver behandlet med fortrolighed.

Alle sundhedspersoner bliver påvirkede af at være involveret i en alvorlig utilsigtet hændelse. Reaktioner kan vise sig som reaktioner på stress og traumatiske oplevelser. Det er vigtigt, at personalet oplever, at der bliver taget hånd om dem, hvis de involveres i utilsigtede hændelser. 

Undersøgelser peger på, at sundhedspersoner kan opleve følgende konkrete reaktioner, når de har været involveret i alvorlige utilsigtede hændelser:

• Angst for fremtidige fejl 
• Mindre tillid til egne faglige kompetencer 
• Dårlig søvnkvalitet 
• Koncentrationsbesvær 
• Reduceret arbejdsglæde 
• Negativ påvirkning af privatlivet.

Restitution af personer involveret i alvorlige utilsigtede hændelser er afhængig af:

• En åben, lærende og tryg kultur på arbejdspladsen, hvor patientsikkerhed og læring af utilsigtede hændelser er en indarbejdet del i hverdagens opgaveløsning.
• Et miljø, hvor der kan tales om faglig praksis, hvor der er en klar ledelsesmæssig og kollegial støtte og opbakning.
• En professionel håndtering af den utilsigtede hændelse overfor patient, pårørende og de involverede sundhedspersoner.

Det vil som regel være tilstrækkeligt at tale oplevelsen igennem med kolleger. Det er samtidig vigtigt, at de personer, der var involveret i hændelsen, deltager i analyse, læring og forebyggelse af lignende hændelser.

Her kan du kan læse mere om second victim.