Håndtering af utilsigtede hændelser i praksissektoren

Sådan arbejder vi med utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Regionen har ansvar for sagsbehandling af utilsigtede hændelser (UTH) i praksissektoren. 

Sagsbehandling

Rapporterede hændelser med hændelsessted i praksissektoren modtages og sagsbehandles af regionale risikomanagere. Risikomanagerne behandler alle oplysninger fortroligt. Det vil sige, at risikomanageren aldrig udleverer oplysninger, der kan føre til identifikation af konkrete sundhedspersoner eller patienter jf. Offentlighedsloven - Kap. 2; Aktindsigt

Der sagsbehandles udelukkende ud fra et systemisk perspektiv. Dermed er fokus på at besvare:

• Hvad skete der? 
• Hvordan kunne det ske?
• Hvad har I lært?
• Hvad ændrer I for at forebygge lignende situationer.

Der er altså ikke fokus på individet, altså hvem der var involveret.

Er der tale om en alvorlig hændelse, dødelig hændelse eller en hændelse med stort læringspotentiale, vil risikomanageren vurdere, om der er behov for en dyberegående analyse og række ud til hændelsesstedet med henblik på, at de i fællesskab kan afdække årsagerne og nå frem til nogle handleplaner, der forhindrer, at det samme sker igen.

De øvrige hændelser bliver sendt til klinikkerne, praksis eller apotekerne enten med supplerende spørgsmål til hændelsen én gang om måneden. 

Hændelserne kan i øvrigt indgå i større aggregerede analyser med lignende hændelser, hvor regionale risikomanagere identificerer mønstre og tendenser med henblik på indsatser for forbedringstiltag.

Aggregerede analyser og videndeling

Temaerne i arbejdet med de aggregerede analyser udvælges blandt andet ud fra deres relevans i henhold til Det Nationale Kvalitetsprogram og de 8 nationale mål samt ud fra mønstre og tendenser i de rapporterede utilsigtede hændelser.

For at understøtte samarbejdet mellem praksissektoren og det resterende sundhedsvæsen, er der nedsat netværksgrupper på tværs af sektorer og regioner. Der arbejdes i grupperne med at koordinere patientsikkerhedsarbejdet samt at fremme erfarings- og videndeling. Vi videndeler med målet om at sikre behandling af høj kvalitet på tværs af regionerne og sektorerne.