Patientsikkerhed i tandlægepraksis

Utilsigtede hændelser (UTH) rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) her: DPSD. Klienter og pårørende kan også rapportere UTH’er.

UTH’en sagsbehandles af de regionale risikomanagere i samarbejde med de pågældende tandlægeklinikker. Fokus er på læring, altså på hvad der skete, hvorfor det skete, og hvordan vi kan forebygge lignede hændelser eks. med læring fra andre klinikker. Alt arbejde omkring UTH’er er fortroligt. De regionale risikomanagere er jeres risikomanagerne og er altid tilgængelig i dagtiden på mail: patientsikkerhed@regionh.dk til sparring og spørgsmål. De kommer også gerne på besøg hos jer og tager en snak om patientsikkerhed.

En utilsigtet hændelse i tandlægepraksis kan være: 

• Patientskade
• Udstyr går i stykker
• Dobbeltbooking i kalender
• Patientforbytning/-identifikation

Der er udarbejdet materiale for patientsikkerhed til hele praksissektoren. Endvidere har Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejdet materiale til patienter og pårørende i form af pjece, plakat og film.

Cases til inspiration

Bedøvelse af tunge aftager ikke

Case:
I forbindelse med rodbehandling i underkæben gives bedøvelse. Patientens tunge bliver bedøvet og bedøvelsen aftager ikke helt efterfølgende.

Læring:
Årsagen til at bedøvelsen ikke helt aftager kan være, at nerven lingualis bedøves, fremfor den tiltænkte nerve alveolaris inferior, da disse ligger tæt.  Begge nerver kan beskadiges med kanylespidsen og med bedøvelsesvæske. Anbefalingen vil være en øget opmærksom på anatomien, og at der anvendes bedøvelsesvæske med mindst mulig toksisk effekt. Hovedparten af nerveskaderne er forbigående, men der kan gå op til måneder før, at fuld remission kan forventes. Hvis der mod forventning stadig er gener, er det vigtigt at henvise patienten til Patienterstatningen.

Rodfil knækker

Case:
Under en rodbehandling knækker filen i en af tandens kanaler. Rodfilen kan desværre ikke fjernes. Patienten informeres om hændelsen og henvises til en specialtandlæge til kirurgisk behandling.

Læring:
En knækket rodfil er en almindeligt kendt hændelse. Med nyere filsystemer er fraktur dog sjældne, hvis man overholder forskrifterne. Når en fil knækker er der som regel tale om fejlagtig brug eller mikroskopiske revner, som forårsager brud på materialet. Dette kan ikke ses ved almindelig inspektion. Det anbefales at være meget opmærksom på fabrikantens anbefalinger til brug af den specifikke rodfil.

Patient sluger bor/krone/pudsestykke

Case:
Under udboring af en tand falder boret af, så patienten sluger boret. Patienten lægger ikke selv mærke til, at vedkommende har slugt det.

Læring:
Man skal altid sikre, at koblingen er sikkert låst. Hvis man ikke selv monterer sit udstyr (hvis det fx er klinikassistenten), skal tandlægen stadig tjekke, at alt er i orden, da det er behandlerens ansvar. Ved brug af fil eller diamant med skarpe kanter kan det forvolde lokal skade – foruden risiko for at instrumentet aspireres til luftvejene. For at forebygge dette anbefales at have en klar procedure for at instrumenter kontrolleres og er sikre at anvende inden de tages i brug. Patient bør anbefales kontakt til akutmodtagelse ved gener.

Patient gives CAVE-præparat

Case:
Der ordineres penicillin/Ipren/Panodil til patient med CAVE. Patienten får en allergisk reaktion.

Læring:
Vær opmærksom på patientens medicinstatus og eventuelle allergier.
Det er en god handleplan altid at vurdere og spørge til patientens medicinstatus - herunder AK-behandling - forud for indgreb.

Blødning efter indgreb

Case:
Patienten får ekstraheret og opereret 7 tænder ud i højre side, efter 2 uger forinden at have fået fjernet tand i venstre side uden blødningskomplikationer. Patienten er i VKA-behandling, men der er ingen medicinændringer eller ændringer af almen tilstand. Denne gang får pt efterblødning og tager på hospital om aftenen for at få standset blødning. Patienten henvender sig dagen efter om morgenen på klinikken, da der fortsat er let sivblødning.

Læring:
Det er en god handleplan at vurdere patientens medicinstatus - herunder VKA-behandling - forud for indgreb.