Patientsikkerhed i almen praksis

Utilsigtede hændelser (UTH) rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) her: DPSD. Klienter og pårørende kan også rapportere UTH’er.

UTH’en sagsbehandles af de regionale risikomanagere i samarbejde med de pågældende kiropraktorklinikker og eventuelt med praksiskonsulent. Fokus er på læring, altså på hvad der skete, hvorfor det skete, og hvordan vi kan forebygge lignede hændelser eks. med læring fra andre klinikker. Alt arbejde omkring UTH’er er fortroligt. De regionale risikomanagere er jeres risikomanagerne og er altid tilgængelig i dagtiden på mail: patientsikkerhed@regionh.dk til sparring og spørgsmål. De kommer også gerne på besøg i jeres klinik og tager en snak om patientsikkerhed.

Sikkert hjemmebesøg

I 2024 har Region Hovedstaden sammen med praktiserende læger udpeget af hhv. PLO og KAP-H udarbejdet et actioncard om sikkert hjemmebesøg til brug ved hjemmebesøg hos en patient med behov for psykiatrisk behandling. I materialet beskrives det, hvordan sundhedspersoner skal forholde sig både før, under og efter hjemmebesøget.

Actioncardet findes i to udgaver:

1. En printvenlig A4-udgave: Sikkert hjemmebesøg - A4
2. Et lommekort: Sikkert hjemmebesøg - lommekort

Lommekortet kan bestilles i trykt udgave hos patientsikkerhed@regionh.dk.

Øvrigt materiale

Der er udarbejdet materiale for patientsikkerhed til hele praksissektoren, herunder pjecer vedr. patientsikkerhed i praktiserende klinikker. Endvidere har Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejdet materiale til patienter og pårørende i form af pjece, plakat og film.

En gang om måneden ligger KAP-H "Månedens UTH" op på deres LinkedIn.

Cases til inspiration

Arbejdsgange i eget laboratorium

Case:
Patient fik taget et EKG i praksis' eget laboratorie som opfølgning på stabil angina ved motion. Ingen gener i hvile. EKG blev efterfølgende lagt i en kasse med alle andre EFG'er og grundet bededagsferie blev det først set 5 dage senere, hvor patienten så blev indlagt akut grundet EKG forandringer forenelig med hjerteinfarkt.

Læring:
Det er vigtigt at skelne mellem rutine-EFG'er uden symptomer og akut-EFG'er, der altid kræver vurdering inden eventuel hjemsendelse. Det er derfor vigtigt at kigge på interne arbejdsgange i forbindelse med uddelegeringen af arbejdsopgaver. Man kunne forestille sig en markering af akutte patienter, som altid udløser en efterfølgende godkendelse af læge, mens øvrige EFG'er blot kan beskrives den efterfølgende arbejdsdag.

Nutella-rester giver forhøjet blodsukker

Case:
5 årig dreng konsulterede egen læge på grund af træthed. Der blev taget blodsukker, der var 15,6 mmol/l og man indlagde drengen på børneafdelingen. Her fandt man normale blod-, og urinprøver, samt årsagen til det forhøjede blodsukker – nemlig Nutella-rester på fingrene.

Læring:
Der er tidligere indberettet lignende tilfælde med figen-pålæg som årsag. Der skal øjensynlig ikke meget forurening til før disse sensitive apparater slår ud. Håndvask eller afspritning før prøvetagning kan anbefales, samt fornyet prøve ved overraskende højt resultat, eventuelt i øreflip.

Dobbeltordination - 62-årig mand med mangeårig hypertension

Case:
I forbindelse med rutinekontrol af 62-årig findes blodtrykket for højt, og Amlodipin øges fra 5 mg til 10 mg. Lægen retter dosis i medicinskemaet og laver ny recept i FMK. Ved kontrol 3 uger senere er blodtrykket uændret, det viser sig, at patienten fortsat tager Amlodipin tabletter á 5 mg. Patienten har på apoteket fået udleveret Amlodipin 5 mg, idet lægen ikke havde annulleret de tidligere recepter.

Læring:
Dobbeltordination opstår på 3 forskellige måder.

Ved receptfornyelse: Lægen eller personalet laver en ny ordination i stedet for at forny recepten i den bestående ordination. Risikoen for dobbeltmedicinering er stor, fordi der hele tiden substitueres med andet generisk præparat, og patienten kan tro, at der er tale om 2 forskellige piller, som begge skal indtages.

Ved seponering: Når ordinationen seponeres kan der fortsat være aktive recepter, som patienten kan indløse på apoteket.

Ved ændring af dosis: Når vi ændrer ordinationen i medicinskemaet, kan der fortsat være aktive recepter med den tidligere styrke. Disse recepter skal aktivt annulleres, ellers risikerer patienten at få udleveret recept på den tidligere styrke.
Patienter i dosisdispensering udgør en særlig risiko. Dosisrullerne laves på apoteket efter dosiskort, der ikke automatisk opdateres i forhold til FMK. Seponering af et præparat i vores lægesystem og dermed i FMK, vil ikke slå igennem til dosiskortet. Ændring af dosis / seponering skal sendes som korrespondance til apoteket.

Vaccinationsproblemer

Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed modtager mange utilsigtede hændelser om vaccination. Hændelserne fordeler sig i fire grupper:

• Forveksling af styrke, navn, emballage eller vaccinationstidspunkt for børn 
• Blandefejl, hvor kun den ene del af en tokomponentvaccine er indgivet eller opløsningsmiddel er indgivet uden vaccine 
• Indgift af flere vacciner samme sted, hvor dette er kontraindiceret 
• Forkert vaccine, hvor man efterfølgende ikke kan forklare fremtagning og administration af forkert vaccine

Håndtering i Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed 

Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed har i samarbejde med de andre regioner udarbejdet anbefalinger til at forbygge fejl i trin af vaccinationsprocessen. Derudover er der udarbejdet et log skema til at monitorere køleskabstemperaturen samt et inspirationspostkort til organisering af køleskabet. Dette materiale kan tilgås her.

Nedenfor kan du se en liste over problemer ved vaccination ledsaget af konkrete forslag til ændringer, som kan anvendes til inspiration for at minimere risici ved vaccination i egen klinik. Forslagene er udarbejdet med udgangspunkt i klinikkernes egne forslag indskrevet i hændelsesrapporter. Enhed for Kvalitet, Forskning og Patientsikkerhed arbejder sideløbende med at påvirke lægemiddelindustri og myndigheder til at have fokus på forvekslingsrisici og blandeproblemer.

I egen klinik

1. Brug anbefalingerne til vaccinationsprocessen og nedenstående forslag som inspiration til at lave strukturerede arbejdsgange omkring vaccination.
2. Sørg for at undervise nyt personale i klinikkens arbejdsgange.
3. Rapporter fortsat til DPSD ved utilsigtede hændelser.

Hvis skaden sker

• Hvis fejlen har medført hel eller delvis manglende vaccination indkaldes patienten igen 
• Hvis fejlen har medført indgift af forkert vaccine kontakt Statens Serum Institut på telefon: 32683268 i dagtimerne.  
• Hvis du er i tvivl om, f.eks. hvornår du skal revaccinere eller hvilke bivirkninger du skal observere for, kan du også kontakte SSI, eller læse om vaccinationer på SSI's hjemmeside her 
• Rapporter hændelsen i DPSD. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed i Sundhedsvæsnet kan kun påvirke lægemiddelindustri og myndigheder til at forbedre emballagerne, hvis vi hører om hændelserne

Parakliniske undersøgelser

Rekvirering af prøver er hyppigt forekommende i praksissektoren og der ses et stort antal af utilsigtede hændelser i forbindelse med disse. Der er i samarbejde med de andre regioner udarbejdet anbefalinger til håndtering af parakliniske prøver som kan tilgås her. 

Case
Laboratoriet må kassere en smearprøve, da det påsatte cpr. tilhører en mand.

Læring
At man tjekker ID og påsætter label forud for prøvetagning. Derudover er det vigtigt kun at have den aktuelle patient i skærmbilledet.

Case
Laboratoriet må kassere blodprøve på grund af fejlagtigt resultat. Laboratoriet vurderer, at blodet er overført fra andet prøveglas.

Læring
Man kan ikke overføre blod fra et prøveglas til et andet, da prøveglassets tilsatte kemi også overføres til det nye glas, og analyseresultatet bliver derfor forkert. Man må derfor tage en ny blodprøve, hvis blodet er blevet hældt på forkert glas.