Hvad er patientsikkerhed?

Patientsikkerhed

Utilsigtede hændelser sker som følge af, at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer med komplicerede funktioner. Derfor arbejder sundhedsvæsenet kontinuerligt med at øge patienternes sikkerhed ved at forbedre arbejdsgange og processer, rapportere utilsigtede hændelser og vidensdele. Læs mere om patientsikkerhed i Sundhedslovens Kapitel 61.

Historie

Siden 2004 har sundhedspersoner haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser i det danske hospitalsvæsen. I 2010 blev det ligeledes obligatorisk for alle autoriserede sundhedspersoner i praksissektoren, det præhospitale område, apotekersektoren og det kommunale område at rapportere utilsigtede hændelser. Siden 2011 har det også været muligt for patienter og pårørende at rapportere utilsigtede hændelser. Du finde mere information om, hvad en utilsigtet hændelse er eller hvad lovgrundlaget er. 

De fem regioner og Styrelsen for Patientsikkerhed har lavet en kort film om utilsigtede hændelser: Se filmen her.

Kultur

Patientsikkerhedskultur betegner, hvordan sundhedsvæsenet overvejer og samarbejder om patienternes sikkerhed. Et samarbejde, hvor man anerkendes for at få øje på og gøre opmærksom på uhensigtsmæssigheder i arbejdsgange, giver en høj patientsikkerhedskultur. Det giver psykologisk sikkerhed, når det er tilladt at sige, at noget er galt, og hvis man fx har været involveret i en utilsigtet hændelse.

Den proaktive tilgang

I den proaktive tilgang arbejder klinikken for at opnå høj patientsikkerhed – også inden, at der eksempelvis sker en utilsigtet hændelse.

Metoder til den proaktive tilgang kan for eksempel være:

• Patientsikkerhedsrunde
• Patientsikkerhedsbriefinger

Patientsikkerhedsrunder

Patientsikkerhedsrunder er en proaktiv tilgang til patientsikkerhed og er en velbeskrevet metode, hvor klinikken arbejder for at opnå høj patientsikkerhed inden, at der sker en utilsigtet hændelse.

Formålet er altså at fremme en kulturændring, hvor personale og ledere motiveres til at have et kontinuerligt fokus på patientsikkerhed samt at løse konkrete patientsikkerhedsproblematikker. 

Ledelse og personale laver en systematisk gennemgang af procedurer og arbejdsgange i det daglige arbejde for at afdække forhold, der kan udfordre patientsikkerheden. Der stilles en række spørgsmål til personalet med henblik på at afdække dette. Dette kan gøres med et fast interval, såsom kvartalvist, halvårligt eller årligt. 

Hvis du ønsker at udføre patientsikkerhedsrunder i din klinik, kan du kontakte din risikomanager, der kan hjælpe dig med at komme i gang: patientsikkerhed@regionh.dk.

Patientsikkerhedsbriefinger

Personale indleder deres vagt (5-15. minutter) med at gennemgå oplevelser eller hændelser fra det seneste døgn med henblik identificere potentielle risici. 

Formålet er, at alle er orienteret om og i stand til at forebygge mulige patientsikkerhedsproblemer og kritiske situationer i deres vagt. 

Metoden kan bruges til at opbygge en kultur af positivt samarbejde om sikring af patientsikkerhed. 

Den reaktive tilgang

Den reaktive tilgang bruges typisk, når der er rapporteret en eller flere utilsigtede hændelser. Her kan den utilsigtede hændelse analyseres ved hjælp af fx hændelsesanalysen for at sikre at lignende hændelser ikke gentages.

Rapportering af utilsigtede hændelser bliver udelukkende anvendt i læringssammenhæng og skal bruges til at undersøge, hvilke overordnede forhold såsom IT-systemer, udstyr, arbejdsgange og samarbejdsrelationer, der ligger til grund for den utilsigtede hændelse. Fokus er altså ikke på den enkelte persons skyld.

Du kan læse mere om arbejdet med patientsikkerhed via utilsigtede hændelser her: rapportering og sagsbehandling.

Styrk patientsikkerheden i det kliniske arbejde

Du har flere muligheder, når du ønsker at styrke patientsikkerheden i det kliniske arbejde.

Du kan eksempelvis:

• Bidrage til, at klinikken anerkender, at fejl sker, og at vi kan lære af disse.
• Give plads til åbent at tale om hændelser i klinikken – evt. på personalemøder.
• Rapportere utilsigtede hændelser, så I sammen kan lære af dem.
• Gennemgå arbejdsprocesser.
• Identificere risikoområder - evt. sammen med din risikomanager.