Ikterus hos spæde

Ikterus hos spædbørn

I de første 2 leveuger er ikterus (hyperbilirubinæmi) almindeligt hos nyfødte. Fysiologisk ikterus optræder, når ukonjugeret bilirubin akkumuleres i huden og slimhinderne. Den debuterer i 2.- 3. levedøgn, og når oftest maksimum omkring 5. levedøgn for dernæst at aftage indenfor de første leveuger. 

Ukonjugeret bilirubin udskilles via konjugering med glukoronsyre i leveren og udskilles i en mere vandopløselig form via galden.
Ikterus vurderes klinisk i dagslys. Neonatal ikterus progredierer i cephalopedal retning, dvs. fra hoved mod fødder, og ved fravær af synlig gulsot er sandsynligheden for behandlingskrævende hyperbilirubinæmi minimal. Børn med mørk hudfarve er svære at vurdere klinisk og skal på lav tærskel have målt total S-bilirubin. 

Hos ca. 2 % af nyfødte er der behov for lysbehandling (fototerapi) for at undgå potentielt toksiske niveauer af ukonjugeret bilirubin med risiko for udvikling af hjerneskade (kernikterus). I Danmark er der fortsat knapt ét barn om året, der får hjerneskade grundet ekstremt høj bilirubin.

Ikterus i de første 1-2 levedøgn er et potentielt alvorligt tegn og skal altid udredes, da nogle af disse børn vil have en underliggende tilstand, som fører til øget dannelse af bilirubin - oftest på baggrund af hæmolyse (AB0 immunisering er den hyppigste årsag). 

Ikterus i første leveuge håndteres via barselsgangen. 

Ikterus i de første 2 leveuger: fototerapi afhængig af blodprøve: s-total bilirubin.

Langt de fleste børn, der har behandlingskrævende ikterus, kan behandles med fototerapi. Lysgrænsen er afhængig af barnet fødselsvægt, gestationsalder og alder i dage. I de første 3 levedøgn er lysgrænserne lavere end når barnet er 3 døgn. 

Lysgrænser når barnet er 3 døgn gammelt:

• Gestationsalder ≥ 37 uger / FV> 2500 gram: S-total bilirubin > 350 (mikromol / L).
• Gestationsalder < 37 uger / FV> 2500 gram: S-total bilirubin > 300 (mikromol / L).
• Fødselsvægt 1500 – 2500 gram: S-total bilirubin > 250 (mikromol / L).
  
  

Hvis barnet er ikteriskt efter 14 dages alder hos mature børn og efter 21 dages alder hos præmature børn er der tale om prolongeret ikterus.

Alle børn med prolongeret ikterus skal have målt fraktioneret bilirubin, som måler både ukonjugeret og konjugeret bilirubin.

Konjugeret bilirubin er ikke toksisk for hjernen, men en forhøjet værdi er oftest et indicium for underliggende sygdom (lever- galdevejssygdomme). Prognosen for en del af disse sygdomme er afhængig af tidlig diagnostisk (eks. galdevejsatresi).

Langt den hyppigste årsag til prolongeret ikterus er modermælksinduceret ikterus. Dette er dog en udelukkelsesdiagnose (se nedenstående). Ved modermælksinduceret ikterus er konjugeret bilirubin normal og den ukonjugerede bilirubin sjældent så høj, at barnet skal lysbehandles. Det tilrådes derfor ikke at holde pause med amningen, da ammepause giver risiko for ammeophør.

Forløb i almen praksis

Prolongeret ikterus 

1. Ikterus efter 14 dage hos mature børn og efter 21 dage hos præmature børn
   

Klinisk undersøgelse: Almen tilstand, trivsel (tager barnet på), ernæring (amning / mælkeerstatning), afføring (farve).

Blodprøver: Fraktioneret bilirubin dvs. ukonjugeret og konjugeret bilirubin. I WebReq bestilles fraktioneret bilirubin som: Bilirubintype gruppe;P

• Konjugeret bilirubin >= 17 mikromol / L: Henvisning akut til børneafdeling mhp. yderligere udredning.
• Konjugeret bilirubin < 17 mikromol /L og ukonjugeret bilirubin > 250 mikromol /L: Henvisning akut til børneafdeling mhp. yderligere udredning.
• Konjugeret bilirubin < 17 mikromol / L og ukonjugeret bilirubin < 250 mikromol / L: 

Hvis barnet fremtræder:

• Ikke raskt eller får modermælkserstatning eller ikke er i vægtmæssig trivsel eller ikke har normal gul afføring: Henvisning akut til børneafdeling mhp. yderligere udredning.
• Raskt og fuldammes og er i vægtmæssig trivsel og har normal gul afføring: Ses an og hvis barnet fortsat er ikteriskt 5 uger gammelt: tages hæmoglobin og fraktioneret bilirubin. 

2. Ikterus hos 5 uger gammelt barn 

• Hvis konjugeret bilirubin < 17 mikromol /L, ukonjugeret bilirubin er faldende (< 200 mikromol/L) og HB normal (>5,5 mmol/L) og barnet fortsat er i trivsel og fremtræder raskt er modermælksinduceret prolongeret ikterus alt overvejende sandsynligt og vil forventeligt forsvinde i løbet af de næste uger.

Forløb i specialist regi

Barnet vurderes for: UVI, hepatitis, metabolisk sygdom, hypothyreose og galdevejsatresi. 
Hos anæmiske børn undersøges for hæmolyse og blødningstilstande.
Ved konjugeret hyperbilirubinæmi foretages supplerende scanning obs. galdevejsatresi.

Forløb i kontrolfasen

Den modermælksinducerede prolongerede ikterus forsvinder typisk efter 3-12 uger (gennemsnit 4 uger). 

Børn med modermælksinduceret prolongeret ikterus bør følges til bilirubin er sikkert faldende.

Blodprøvetagning på børn under 6 mdr. (Flg lab: Frederiksberg Hospital, Vester Farimagsgade 3, Hvidovre Hospital, Amager hospital, Glostrup Hospital, Herlev Hospital, NOH Hillerød, NOH Frederikssund, Bornholms Hospital).

Lægehåndbogen 

Forfattere: Anna Lewis NOH, Vibeke Brix Christensen RH og Bo Mølholm Hansen HGH.
Godkendt i SFR i pædiatri

Praksiskonsulenterne Marike Møller NOH, Lotte Cajus Pedersen HGH, Mette Hvidtved Andersen AHH og Signe Vindfeld RH

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.