Urolithiasis

Forløb i almen praksis

1. Det typiske (eller mistænkte) akutte ureterstensanfald (med eller uden kendt stensygdom):
   Akut henvisning via CVI Midt til AMA Herlev Urologisk afd. Ved kendt stensygdom evt primært smertebehandling med fx NSAID og subakut henvisning til urologisk amb.
   
   
2. Kendt stensygdom
   A. + Makroskopisk hæmaturi:  Hæmaturi pakkeforløb (med mindre hæmaturi udredt < 1 år).
   B. + Smerter, som ikke kræver akut indlæggelse:  Elektiv henvisning til Herlev-Gentofte urologisk afd og vil blive indkaldt indenfor ca. en måned til nonkontrast CT og svar tid. 
   C. + Klinisk pyelonefritis:  Akut henvisning via CVI Midt til AMA Herlev Urologisk afd.
   
   
3. Klinisk mistanke om nyresten, som ikke kræver akut indlæggelse:
   Elektiv henvisning til Herlev-Gentofte urologisk afd. De fleste ptt vil blive indkaldt indenfor en mdr. til forundersøgelse forudgået af nonkontrast CT.
   Dog hvis pt har uspecifikke smerter eller gener, da kan med fordel henvises nonkontrast CT for at sikre sig, at pt bliver henvist til det rigtige speciale. Hvis CT-verificeret stensygdom henvises til urologisk afdeling som ved punkt 4.
   
   
4. Tilfældigt fund af asymptomatisk sten ved abdominal billeddiagnostik: 
   Ved CT-verificerede sten tages se-creatinin, p-Ca++ og p-urat og patienten henvises elektivt til urologisk afd Herlev-Gentofte hospital. (Akut ved mistanke om afløbshindring).  
   Sten i nyreparenchymet:  Henvises kun hvis gentagne billeddiagnostiske us. har vist, at stenstørrelsen er vokset væsentligt.
   Hvis fund er baseret på ultralydsskanning suppleres inden henvisning med nonkontrast CT, hvis muligt.
   
   
5. Kvinder med mistanke om pyelonefrit uden særlig mistanke om nyresten
   behandles enten i almen praksis eller indlægges på med. afd.

Akut klinik / akutmodtagelse
Ved selvhenvendelse med symptomer og tegn på akut stenanfald foretages akut nonkontrast CT og ved positivt fund kan der tages kontakt til urologisk bagvagt Herlev mhp. indlæggelse eller ambulant forløb.

Kan den lokale radiologiske afd. ikke tilbyde akut CT henvises akut via CVI Midt til AMA Herlev Urologisk afd.

Forløb i specialist regi

Indlagt eller ambulant
Diagnosen stilles ved CT- scanning uden kontrast evt. suppleret med CT-urografi og renografi.

Behandlingen afhænger af stenplacering, størrelse, antal, sammensætning, obstruktion, infektion, symptomer, comorbiditet og patientens præferencer:

1. Akut aflastning ved afløbshindring med infektion:  Intravenøs antibiotika og enten UL-vejledt nefrostomikateter anlæggelse eller JJ-kateter.
2. Subakut aflastning eller ureteroskopisk stenfjernelse indiceret ved obstruktion med intraktable smerter og/eller betydende nyrefunktionspåvirkning.
3. Konservativ behandling ved sten der forventes at passere ureter spontant, hvis der ikke er betydende symptomer eller nyrefunktions påvirkning. 
4. Fortsat aktiv stenbehandling med flere mulige metoder.
   Behandlingen afhænger af stenplacering, størrelse, antal, sammensætning, obstruktion, infektion, symptomer, comorbiditet og patientens præferencer:
   - ESWL (stenknusning)
   - Ureteroskopisk stenfjernelse (URS)
   - Retrograd intrarenal stenkirurgi (RIRS)
   - Perkutan nefrolitotomi (PNL)
   - Endoskopisk kombineret intrarenal stenkirurgi (ECIRS) (PNL + RIRS). 
   - Medicinsk litholyse. 
5. Urinsyresten i nyrer (men ikke ureter) kan behandles med alkalisering af urin med tbl. Acalka® (kaliumcitrat) eller natriumbikarbonat, hvis der ikke er betydende symptomer eller funktionspåvirkning.
   

Metabolisk udredning
Alle stenpatienter: se-kreatinin, p-Ca++, p-urat, urinstix og -dyrkning. Videre metabolisk udredning ved mistanke om metabolisk årsag, herunder døgnurinanalyse for calcium, citrat og oxalat ved komplicerede idiopatiske calciumsten.
 
Medicinsk behandling og selektiv profylakse

• Kaliumcitrat (Acalka® som dog kun kan ordineres i hospitalsregi) til uratsten, cystinuri, renal tubulær   acidose og recidiverende idiopatiske calciumsten med hypocitraturi. 
• Thiazid (fx Centyl c. KCl®) ved recidiverende idiopatiske calciumsten med hypercalciuri uden hypercalcæmi.
• Allopurinol ved hyperuricæmi (både ved urinsyresten og calciumoxalatsten).
• Kalktilskud (i forbindelse med hovedmåltider) ved enterisk (og idopatisk) hyperoxaluri.
• Diætvejledning afhængig af metabolisk diagnose.           

Forløb i kontrolfasen

I hospitalsregi indtil stenfrihed eller stationær symptomfri situation. 
Ved alvorlig metabolisk sygdom fortsat ambulant forløb. 
I almen praksis kan thiazid - og allopurinolbehandling kontrolleres ved elektrolyt og se-uratmålinger. Billeddiagnostik kun ved symptomer og genhenvisning som nævnt i præhospitals del.
Stenpatienter, som ikke vil kontrolleres på urologisk afd., kan kontrolleres hos egen læge med aftale om kontrolmåde og indikation for indgriben.

Visitation 
Alle stenpatienter fra RegionH, undtagen Bornholm:
Akutte: CVI Midt, tlf: 3869 7722 (Urologisk afdeling AMA Herlev Hospital)
Elektive: Elektronisk henvisning til CVI Midt/ urologisk afd.
Bornholm: Bornholms Hospital, Kir afd. tlf: 3867 1445, visiterende sygeplejerske.

Lægehåndbogen        

www.urolithiasisguide.com

Godkendt i SFR i Urologi

Forløbskoordinator for stenpatienter, overlæge Lene Hyldgaard Bigum, Herlev-Gentofte Hospital. 
KAP-H ved praksiskonsulenterne Siv Hesse Jacobsen og praksiskoordinator Claus Nyholm Jensen og den forløbsbeskrivelsesansvarlige konsulent Maja Kaltoft.

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.