Kronisk nyresygdom hos voksne over 18 år

Formålet med denne vejledning er at rådgive omkring, hvordan man håndterer patienter med nedsat nyrefunktion, og hvornår man henviser til udredning i specialist regi.
Kronisk nyresygdom defineres ved tilstedeværelsen af et af følgende i > 3 mdr.:

1. eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 uanset strukturelle eller funktionelle forandringer, og/eller 
2. Funktionelle forandringer i nyrerne(fx albuminuri, U-albumin/kreatinin ratio > 30 mg/g)  uanset eGFR niveau, og/eller 
3. Strukturelle forandringer (fx arvelig cystenyresygdom, medfødte misdannelser m.v.)
   
   

Forløb i almen praksis

Det anbefales at alle patienter med kronisk nyresygdom undersøges med:

1. Anamnese
2. Familiær disposition for nyresygdom 
3. Blodtryk 
4. Medicingennemgang 
5. Faste blodsukker og HbA1c 
6. Urinstix for blod og urin albumin/kreatinin ratio
7. Evt. ultralyd af nyre og urinveje ved mistanke om strukturelle forandringer og/eller obstruktion (fx på baggrund af familiehistorie, tidligere skade eller sygdom, eller symptomer på afløbshindring). 
   
   

Behandling
Formålet med behandling er:

1. At bremse eller begrænse progression i den kroniske nyresygdom.
2. At forebygge og behandle følgesygdomme (hypertension, kardiovaskulær sygdom, lipidforstyrrelser og akut nyresvigt).
   
   

Specifikke behandlingsmål og håndtering
a. BT: for patienter med diabetes og/eller albuminuri (>300mg/g) om muligt 130/80. For øvrige patienter 140/90.
        ACE-hæmmere (nedsat dosis ved lav eGFR) eller AT-2-receptor –antagonist
        anbefales som førstevalgspræparat hos:

• Patienter med diabetes med U-albumin/kreatinin ratio > 30 mg/g
• Alle patienter med U-albumin/kreatinin ratio > 300 mg/g 
  
  Reduktion af renale og kardiovaskulære endepunkter:
  Når ACE-hæmmer eller AT-2-receptor antagonist er optitreret til maksimalt tolerable dosis, kan der suppleres med SGLT-2 hæmmer hos  personer ≥ 18 år med:
  Kronisk nyresygdom med eGFR 25-75 ml/min/1.73 m2 og albuminuri (UACR 200-5000 mg/g).
  Kronisk nyresygdom med eGFR 20-90 ml/min/1.73 m2 og hjertesvigt (LVEF < 40 %). 
  
  Dapagliflozin (10 mg dgl.) anbefales primært til behandling af kronisk nyresygdom med albuminuri. Empagliflozin (10 mg dgl.) anbefales primært til behandling af hjertesvigt og kronisk nyresygdom. 
  
  Retningslinjer for SGLT2 i behandling af kronisk nyresinsufficiens uden diabetes. Tilsvarende vejledning fra Dansk Kardiologisk Selskab, se https://nbv.cardio.dk/chf
  Obs særskilt guideline for patienter med diabetes og nedsat nyrefunktion.

b. Patienter med diabetes, optimal glykæmisk kontrol (obs kontraindikation for metformin ved eGFR< 30 ml/min/1,73 m2 )
c. Medicin – undlade nefrotoksika, fx NSAID og litium, samt sikre relevant dosisjustering af medicin, der udskilles renalt 
d. Give lipidsænkende behandling til patienter > 50 år, og patienter mellem 18-49 år med diabetes, kendt kardiovaskulær sygdom eller estimeret 10-års risiko for koronar event > 10%.
e. Livsstil: Rygeophør, reducere salt-indtag, motion og vægttab ved overvægt. 
f. Kontrolhyppighed: Hver 6. – 12. måned, eGFR, U-albumin/kreatinin ratio, blodtryk, vægt, evt. lipidstatus

Henvisning til Nefrolog

• eGFR < 30/min/1,73 m2  i mere end 3 måneder 
• Arvelig disposition til svær nyresygdom 
• Hastigt fald i eGFR (> 5 ml/min/1.73m2/år) ved allerede nedsat eGFR.
• Betydelig albuminuri (U-albumin/kreatinin ratio > 700mg/g), medmindre der er tale om patient med kendt diabetes kompliceret med retinopati, som i forvejen har forløb i diabetesambulatorium
• Persisterende og uforklaret samtidig hæmaturi og albuminuri 
• Kronisk nyresygdom og ikke-kontrolleret svær hypertension 
• Nytilkommet nyrepåvirkning hos patienter med systemsygdomme, hvor der er risiko for nyreinvolvering (fx SLE, vaskulitis, systemisk sklerodermi, sarkoidose, amyloidose, myelomatose etc.)

Forløb hos specialist 

Supplerende undersøgelser, evt. nyrebiopsi 

• Evt. stillingtagen og forberedelse til dialyse/transplantation 
• Stillingtagen til og iværksættelse af supplerende behandling: Erythropoetin - D-vitamin - diuretika - fosfatbindere - specielle antihypertensiva og evt.  specialiseret diætistvejledning 
• Evt. afslutning til e.l. efter i epikrisen anbefalet kontrolprogram og fastlagte grænser for tilbagehenvisning
  
  

Henvisning
Planlægningsområde Byen + Amager vest, Amager Øst, Valby og Vesterbro: Nefrologisk afdeling, Rigshospitalet
Planlægningsområde Syd undtagen Amager vest, Amager Øst, Valby og Vesterbro:  Nefrologisk afdeling,  Herlev Hospital
Planlægningsområde Midt: Nefrologisk afdeling, Herlev Hospital
Planlægningsområde Nord: Endokrinologisk-Nefrologisk afdeling, Nordsjællands Hospital

Lægehåndbogen om kronisk nyresygdom og kronisk nyresvigt

Praksiskonsulent Stig Bille Hansen, RH og overlæge, dr.med. Susanne Bro, RH Nefrologisk afdeling. 

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.