Struma, hypertyreose og hypotyreose

Forløb i almen praksis

Ved klinisk struma tages TSH (morgen, ikke fastende)

• Er TSH abnorm: Se under hypo- og hypertyreose
• Ved normal TSH og palpable knuder (solitære eller multinodøs) eller større diffuse strumaer anbefales skintigrafi.

Viser skintigrafi en dominerende proces med nedsat optagelse (koldt område) kan klinisk fysiologisk afdeling evt. lave supplerende ultralyd og/eller evt. henvise til endokrinolog eller ultralydsafdeling mhp biopsi/punktur.

Generelt har man ved struma med større knuder sjældent gavn af en ultralydsscanning af gl. thyroidea forud for skintigrafi, idet man ikke kan skelne kolde fra varme knuder på ultralyd.

Struma

1. Diffus struma
   A) Tilfældigt fund, ingen palpable knuder eller symptomer
   • Måling af TSH, er denne normal - kontrol af TSH ca. hvert 2-3 år eller ved symptomer.
   B) Større struma eller kompressions/kosmetiske gener
   • Henvisning til skintigrafi og evt. til medicinsk afd. mhp planlægning af behandling i form af 131-Iod/operation/ T4 suppressions behandling.
   
   
2. Multinodøs struma
   • Måling af TSH samt evt. thyreoideaskintigrafi via egen læge.
   • Ved normal TSH, multinodøs skintigram og ingen kompressionssymptomer kan patienten kontrolleres ved egen læge med kontrol af TSH x 1/ år.
   • Ved nedsat TSH, dominerende kold proces på skintigram eller kompressionssymptomer - henvisning til med. afd. mhp 131-Iod behandling/ biopsi/ operation/observation.
   
   
3. Solitært adenom (knude i glandula thyroidea)
   Begrundet mistanke om cancer: hurtig vækst, hård knude med fiksation af omgivende væv, recurrensparese skal henvises til otolog iht. cancerpakke.
   
   Øvrige: henvisning til med. afd. mhp. vurdering - Biopsi/operation/131-Iod behandling /observation. Gerne måling af TSH og skintigrafi, men henvisning under alle omstændigheder.
   
   Visitation til evt. operation foretages af endokrinolog. 

Behandling:
Afhængig af alder og undersøgelsesresultater kan pt efter et individuelt skøn tilbydes radiojodbehandling eller operation.
Ved kombination af hypotyreose og struma vil strumaen ofte svinde, når hypotyreosen behandles.
Undersøgelser, radiojodbehandling og cystepunktur foregår ambulant. Operation under indlæggelse. 

Hypertyreose

Henvises til endokrinologisk afdeling/endokrinolog og evt. samtidig til thyreoideaskintigrafi.

Ved hypertyreose kan der startes behandling med antityroid medicin i almen praksis: tbl thiamazol (Thycapzol®) 5-10 mg x 2 (afhængig af sværhedsgrad). Pt orienteres om mulige bivirkninger: udslæt, eller symptomer på agranulocytose (høj feber eller kraftige halssmerter). Samt symptomatisk behandling med tbl propranolol 10 mg x 4.

Pt bør ses på endokrinologisk afdeling /endokrinolog inden for 2 uger ved ubehandlet hypertyreose iht. aftale i SFR.

Ptt med Graves’ orbitopati henvises til endokrinologisk specialafdeling på Herlev Hospital /RH.

Ved subklinisk hypertyreose (TSH < 0,1 og normal T4, T3) gentages TSH efter 4 uge. Ved fortsat nedsat TSH henvisning til endokrinologisk afdeling/endokrinolog (subklinisk hypertyreose medfører øget risiko for atrieflimren, osteoporose og demens).

Subakut thyroiditis - henvises til endokrinologisk afdeling/endokrinolog.

Hypotyreose

Forårsages af autoimmun sygdom, operation, radioaktiv jod behandling eller strålebehandling.

Mål TSH 2 gange (især ved mild forhøjelse) med 4 ugers mellemrum. Supplér med TPO antistoffer og T4 ved 2. måling.

Svær hypotyreose - henvisning til medicinsk afdeling.

Let hypotyreose - behandling kan startes i almen praksis. Afhængig af almentilstanden startes med 50-100 mikrogram T4 (Eltroxin®/ Euthyrox®) dgl.

Hos ældre eller hjertesyge patienter dog 25 mikrogram daglig. Dosisøgning hver 3. uge til normal TSH.

Subklinisk hypotyreose

Hvem bør behandles? 

• Gravide og fertile kvinder med graviditetsønske. Mål for behandling er TSH < 2.5 mU/l
• Yngre patienter med TSH vedvarende over 10 mU/l
• Yngre patienter med let forhøjet TSH (fra øvre reference værdi til 10) og symptomer forenelige med hypothyreose

Hvem kan behandles?

• Personer med let forhøjet TSH (fra øvre reference værdi til 10) og ledsagende struma samt dyslipidæmi
• Behandling evalueres efter ca 6 mdr og seponeres hvis der ikke er effekt
  
  Hvem bør ikke behandles?
  
  
• Asymptomatiske personer med let forhøjet TSH
• Personer med normal TSH. Årsag til evt symptomer må søges i anden årsag

Ved observation uden behandling: Gentag blodprøve efter 3-4 mdr, herefter 6-12 mdr interval.

Anti-TPO monitorering er ikke relevant.

Gravide kræver behandling og tæt kontrol. Der er hos flertallet behov for at øge dosis ca. 33% i 1. trimester. Skal henvises subakut til endokrinologisk afdeling/ endokrinolog. Har patienten kendt hypothyreose og er TSH > 2.5 mU/l ved konstatering af graviditet kan thyroxin dosis øges 10-20% med dette samme, og henvisning foretages.

Kombinationsbeh. T4/T3 kan evt anvendes hos de ca 10% af myxødem patienter som har nedsat livskvalitet med mange almen symptomer, primært stor træthed, og hvor der ikke er oplagt comorbiditet som forklarer generne.  Tilbageholdenhed hos ældre (typisk >65 år). Behandlingen startes af endokrinologisk afd/ endokrinolog og varer 3-4 mdr. Herefter evalueres effekten, og hvis patienten og lægen er enige om pos. effekt som gør at behandling kan fortsætte søges der enkelt tilskud til T3. Pt. kan herefter afsluttes til egen læge med behandlingsplan.   T3 til oral brug er ikke markedsført i Danmark. Præparatet findes i doser 2,5, 5 , samt 20 mikrogram tabletter. Alle læger kan skrive recept på 2,5 og 5 ug tabletter, som er langt de mest hyppigt anvendte doser. Det sker p.t. som papir recept, men elektronisk recept mulighed kommer formentlig snart. Enkelt tilskud sikrer patienten 75% tilskud.

Mht 20 ug tabletter skal man som behandler have en udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen (findes typisk hos specialisten) som udleveres til patienten. Der søges også om 75% enkelt tilskud.

Udtræk fra dyreskjoldbruskkirtler (præparat navn bl.a. Thyroid) anbefales/anvendes ikke, da det indeholder unaturligt meget T3, med stor risiko for overdosering.

Behandlingen styres efter TSH. TSH skal ligge lavt i normalområdet og man skal undgå vedvarende værdier  under ca 0.2 - 0,3 (højere hos ældre personer).

Ved behov for justering, skal der justeres på Eltroxin®/Euthyrox®, mens Liothyronin (T3) dosis søges fastholdt.

Hvis pt. Udvikler atrieflimmer eller generende X-systoli bør Liothyronion seponeres.

Henvisningen bør indeholde
Anamnese
Kliniske fund
Medicin oplysninger
Undersøgelser TSH, T3, T4 samt anti-TPO
Skintigrafi svar hvis udført (originalbilleder medsendes/rekvireres af endokrinologisk afd.)
Ultralydsbeskrivelse hvis udført

Forløb i specialistregi

Vil typisk kunne omfatte skintigrafi og evt. ultralyd og biopsi, lungefunktionsundersøgelse, evt. indirekte laryngoskopi, måling af thyroidea autoantistoffer.

Forløb i kontrolfasen

Kontrol ved egen læge jævnfør plan ved afslutning fra medicinsk/endokrinologisk afdeling.
TSH måling typisk en gang om året.  Mål: lavt i normal området.

TSH måles om morgenen, ikke fastende før medicinindtagelse.
T4 behandlingen er oftest livslang. Ptt i stabil T4 behandling bør kontrolleres med TSH en gang årligt.
Pt. med tidligere radiojodbehandling har livslang risiko for udvikling af hypothyrose.

Kontakt telefon nr. vedr. thyroidea spørgsmål:

Amager Hospital	2726 3210
Bispebjerg Hospital	4025 9487
Frederikssund Hospital	4829 5286
Gentofte Hospital	3867 2765 (kl. 8-15 derefter via tlf.nr. 3867 3867)
Glostrup Hospital	3863 8363 søger 50372
Herlev Hospital	3868 1057/2052
Hillerød Hospital	4829 7327
Rigshospitalet	3545 1014

 

Lægehåndbogen om struma

Lægehåndbogen om hypertyreose

Lægehåndbogen om hypotyreose

DSAM vejledning om hypo- og hyperthyreose

Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen, November 2018 v. Birte Nygaard 

Praksiskonsulenterne Christian Müller, Helle Middelfart og Lars Hansen samt praksiskoordinator Thomas Saxild

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.