Polycystisk ovariesyndrom

Forløb i almen praksis

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er den hyppigste endokrine lidelse hos fertile kvinder. Prævalensen i den vestlige verden er ca.10 – 17 %, men formodes endemisk at være højere (Mellemøsten og Mexico).

Syndromet er karakteriseret ved

• blødningsforstyrrelser (oligo- og amenorè) 
• hyperandrogenisme (hirsutisme, persisterende akne, androgent udløst alopeci) 
• abdominal fedme (der forværrer øvrige symptomer)
• hyppig forekomst af insulinresistens 
• tidlige svangerskabskomplikationer samt gestationel diabetes og præeklampsi 
  
  

Mulige senfølger

• Type 2 diabetes
• Dyslipidæmi
• Hypertension
• Hjertekarsygdom
• Endometriecancer
  
  

Der er et overlap mellem PCOS, simpel adipositas og det metaboliske syndrom. De fleste med PCOS er overvægtige, men slanke kvinder kan også have PCOS.
Kvinder med PCOS har øget risiko for infertilitet som følge af anovulation. 
De overvægtige har øget forekomst af risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom, men der er ikke påvist en selvstændig effekt af PCOS på risikoen for død af hjertekarsygdom. Et nyere dansk studie har dog vist, at PCOS er forbundet med en signifikant øget risiko for udvikling af hjerte-kar-sygdom og hypertension. 

Ved PCOS kan det anbefales at kontrollere HbA1C og lipider hvert 2. – 3. år hos patienter med risikofaktorer (BMI>30). Måling af insulinresistens er ikke indiceret. BT måles løbende hos risikopatienter. Udvikles metabolisk syndrom behandles dette efter gældende retningslinjer. 

Diagnosen
Diagnosen kan stilles hvis 2 ud af følgende 3 punkter er opfyldt (Rotterdamkriterierne)

• Oligomenoré (cyklus > 35 dage) eller amenorè (ingen blødning ≥ 6 mdr) 
• Kliniske (hirsutisme, akne og alopeci) og/ eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme 
• Mindst et polycystisk ovarium dvs. > 20 antrale follikler (2-9 mm) og/eller ovarievolumen ≥ 10 ml
• I differentialdiagnostisk øjemed bør andre årsager til ovenstående overvejes: hypo- hyperthyroidisme, Cushings syndrom, hyperprolaktinæmi, hypofysetumor, non-klassisk adrenal hyperplasi (NCAH), androgenproducerende tumorer ovarier/binyre. Ses også ved medicinpåvirkning:  psykofarmaka og antiemetika.
  
  

Diagnostiske undersøgelser
(hvis muligt tages blodprøver på 3. -5. cyklusdag ellers på et vilkårligt tidspunkt ved anovulation)

• Androgenstatus eller frit androgen index (FAI= T x 100/SHBG)
• 17-OH-progesteron – om muligt i follikulær fase (2.-4. cyklusdag)  
• LH og FSH dag 2-3 eller på et vilkårligt tidspunkt ved anovulation. (LH/FSH > 2) 
• Prolaktin 
• TSH 
• UL (udredning for PCOS bør først startes efter, at kvinden er i starten af 20-erne).
  
  

Behandling
Ved BMI > 25 er

• non-farmakologisk intervention med vægttab, diæt og motion den vigtigste behandling.
• Bariatrisk kirurgi kan komme på ved BMI > 35 og ledsagende comorbiditet fx nedsat glukosetolerance  
   

Blødningsforstyrrelser behandles på følgende måder, idet menstruation tilstræbes for at mindske risiko for endometriecancer

• P-piller (med mindre p-piller er kontraindicerede)
• Cyklisk gestagen (medroxyprogesteronacetat 10 mg dgl 10 dage pr. måned) hvis der ikke er præventionsbehov 
• Hormonspiral fx Mirena® 
  
  

Hyperandrogenisme behandles med

• P-piller, i svære tilfælde præparat med gestagenet cyproteron (CPA) fx Diane Mite ®. Der kan gå op til 6-12 mdr. før der ses effekt af behandlingen på hirsutisme. 
  Idiopatisk hirsutisme er ikke ledsaget af biokemisk hyperandrogenisme.
  Ved behov for yderligere behandling af hirsutisme henvises til speciallæge/hospital.
• Spironolakton kan anvendes til behandling af hirsutisme evt i kombination med p-piller. Kontrol af nyre-væsketal under behandling
• Henvisning til laserbehandling i offentligt regi, hvis Rotterdam kriterierne er opfyldes
• Myoinositol kan forsøges. Der er dog begrænset dokumentation for effekt.
  
  

Metformins plads i behandlingen af PCOS er fortsat diskuteret, idet metformin har beskeden effekt på androgener eller vægt. Hos PCOS patienter med graviditetsønske kan metforminbehandling overvejes, da hyppigheden af ovulatoriske cykli øges, men generelt tilrådes henvisning til fertilitetsbehandling.

Infertilitet
Er PCOS mistænkt i forbindelse med uhonoreret graviditetsønske, udredes kvinden herfor inkl. udredning for infertilitet og henvises herefter til fertilitetsbehandling.
Har kvinden kendt PCOS kan parret henvises efter gældende regler for infertilitet. 

Forløb i specialist regi

Som supplement til udredning og behandling af PCOS i praksis kan ptt henvises til ambulant vurdering på Region Hs gynækologiske klinikker, også selvom der ikke foreligger graviditetsønske. 
På HGH og AHH er der etableret særlige PCOS klinikker, hvor Reproduktionsmedicinsk klinik samarbejder med endokrinologisk afd. 

Ptt kan henvises til PCOS klinikken uanset om det drejer sig om udredning, opfølgning, behandling eller rådgivning om diæt. 

Henvisning til endokrinologisk ambulatorium:

1. hyperprolaktinæmi i 2 prøver med ugers mellemrum (> 10 nmol/l)
2. forhøjet 17-OH-Progesteron (> 10 nmol/l)
3. forhøjet testosteron i 2 prøver (2 x øvre normalværdi).
   
   

Lægehåndbogen om PCO

Godkendt i SFR for gynækologi og obstetrik
Praksiskonsulenterne Morten Lund NOH, Lotte Cajus Pedersen HGH, Mette Hvidtved Andersen AHH, Signe Vindfeld RH og Bjørn Perrild, faglig redaktør KAP-H

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.