Diabetisk fodsygdom, herunder fodsår

Indhold

Diabetiske fodsår defineres som: En huddefekt (fx sår, vabler, revner) på foden hos en pt med DM.

Typer af sår

• Neuropatiske sår – tryk- eller friktionssår på de trykudsatte steder, som oftest først ses som hård hud, hvilket er hudens reaktion på øget påvirkning/belastning. Hård hud forekommer oftest på plantarsiden af fod eller tæer. 
  
  
• Iskæmiske sår – kan starte med rødt trykmærke, som kræver aflastning, til hudnekroser og gangræn. Forekommer oftest distalt på tæer, hæl eller fodrand.
  
  
• Neuro-iskæmiske sår - ligner det neuropatiske sår, men med mindre hård hud. Kredsløbsmåling viser nedsat perfusion, men ikke kritisk iskæmi. 
  
  

Diabetiske fodsår opstår hyppigt på en neuropatisk og/eller iskæmisk fod og kan være resultat af fejlstilling, fx hallux valgus, hammertæer eller forfodsnedfald og/eller som trykbelastning fra patientens fodtøj. 

Wagners sårklassifikation er den mest udbredte. Sårene inddeles i fem grader efter sårets dybde, tilstedeværelsen af infektion og nekrose. 

• Wagner grad 0 – hård hud med risiko for udvikling af sår
• Wagner grad 1 – overfladisk sår
• Wagner grad 1A – overfladisk sår med infektion
• Wagner grad 2 – dybt sår (til led, knogle eller sene) uden infektion
• Wagner grad 3 – dybt sår med infektion
• Wagner grad 4 – nekrose, lokalt
• Wagner grad 5 – nekrose, hele foden
  
  

Vurdering af såret 
Undersøgelse af såret indbefatter: lokalisation, længde, bredde og dybde (fx anvendes en engangslineal af papir), sårbund, såromgivelser, infektionstegn og Wagners klassifikationer. Disse fund kan evt. dokumenteres ved hjælp af foto. 

Vurdering af blodforsyning
Begge fødder undersøges for palpable fodpulse. Hvis der er fodsår eller på anden vis mistanke om kritisk iskæmi udføres distal blodtrykmåling, herunder tåtryksmåling ved Klinisk Fysiologisk afdeling. Er trykket lavt, dvs. ankel/arm index under 0,40 eller ankeltryk under 70 mmHg eller tåtryk under 40 mmHg henvises til Karkirurgisk klinik, RH.

Vurdering af neuropati
Diabetisk neuropati testes ved anvendelse af to forskellige testmetoder, hvor følesans (fx Semmes Weinstein) og vibrationsans (Biotesiometri) undersøges. 

Vurdering af infektion
Podning, leukocytter og diff. tælling, CRP. Rtg af foden ved mistanke om ostitis. 

Charcot fod: Er en osteoartropati karakteriseret ved varm, rød, hævet fod, som ofte mistolkes som DVT eller erysipelas. Kræver umiddelbar aflastning (må ikke støtte på fod), og akut henvisning til Multi Disciplinære Team (MDT). 

Forløb i praksis

Vigtige principper:

• Aflastning af den afficerede fod/fodsår. 
• Indlæggelse ved akut diabetisk fodsygdom.
• Alle patienter med diabetisk fodsår bør have målt distalt BT, herunder tåtryk.
• Ved mistanke om akut iskæmi skal vagthavende, Karkirurgisk afd. RH, kontaktes akut på direkte tlf. 35451058, uden at afvente distal BT måling.
  
  

Der skelnes mellem akut diabetisk fodsygdom og ikke-akut diabetisk fodsygdom.

1. Akut diabetisk fodsygdom
   

Definition:
Rød, varm, ødematøs fod 
Kold, bleg, blå fod
Fodsår med blottet knogle/sene (Wagners grad 2 eller højere)
Mistanke om absces.

Ved akut diabetisk fodsygdom, eller ved tvivlstilfælde er umiddelbar aflastning (må ikke støtte på fod) samt hurtig diagnostik og behandling vigtig. Patienten skal henvises akut ved at ringe til vagthavende visitator for planområdets Multi Disciplinære Team, MDT, se kontaktinformation nedenfor.
Ved mistanke om iskæmi, se ovenfor, kontaktes vagthavende Karkirurgisk afd. RH, akut, direkte tlf. 35451058

1. Ikke-akut diabetiske fodsygdom
   

Diabetisk fodsygdom, som ikke opfylder kriterierne for akut diabetisk fodsygdom, behandles via patientens prakt. læge /fodterapeut eller diabetes ambulatorium. Ved behov for behandlingsfodtøj henvises til MDT.
Hvis den diabetiske fodsygdom ikke opfylder akut kriterierne, men ønskes vurderet af MDT, eller ved manglende fremgang efter 2-3 ugers behandling, henvises via CVI til lokalt MDT. 

Henvisning bør indeholde flg:
Diabetes debut, parakliniske oplysninger: Fra seneste DM-kontrol, seneste fodstatus fra fodterapeut,    komorbiditet, opdateret FMK, foreløbig behandling af fodsygdom, pt’s telefonnr., evt kørsel.

Behandling:
Se RegionH's vejledning: Diabetisk fodsygdom og fodsår – behandling

Profylakse 
Det anbefales, at patienten følges hos fodterapeut, med minimum årlig kontrol. 

Kontaktinformation til brug for henvisning

Henvisninger sker via CVI

CVI MIDT – lokationsnummer: 5790001391478 – tlf.: 3869 7722 
CVI SYD  -   lokationsnummer: 5790000208050 – tlf.: 3869 7744
CVI BYEN -  lokationsnummer: 5790001390976 – tlf.: 3869 7711
CVI NORD - lokationsnummer: 5790000214617 – tlf.: 3869 7733

Patienter fra Bornholms Hospital henvises til MDT Hvidovre Hospital

Vagthavende visitatorer på de fire Multi Disciplinære Team (MDT)

MDT Nord: Ortopædkirurgisk afd., Nordsjællands Hospital, tlf.: 4829 5843
MDT Midt: Ortopædkirurgisk afd., Herlev Hospital tlf.: 3868 2852
MDT Byen: Vagthavende, Copenhagen Diabetes Foot Center, BBH tlf.: 2331 9918
MDT Syd: Ortopædkirurgisk afd., Hvidovre Hospital, tlf.: 3862 5345 

Kontaktinformation ift. tvivlspørgsmål relateret til henvisning
Overlæge Ole Lander Svendsen, BBH/FRH, Endokrinologisk afd., tlf.: 21490547

Lægehåndbogen

RegionH's vejledning: Diabetisk fodsygdom og fodsår – behandling

Godkendt i SFR for diabetes, dermatologi, karkirurgi og klinisk fysiologi. 
Overlæge Ole Lander Svendsen
Praksiskonsulenterne Christian Müller og Helle Middelfart samt praksiskoordinator Thomas Saxild.

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.