Astma hos børn under 5 år

Hvæsende vejrtrækning forekommer meget hyppigt hos mindre børn ifm. virusinfektioner. 
Astmatisk bronkitis er en dansk betegnelse for symptomer, der udelukkende ses under virusinfektioner hos børn under ca. 3 år. Grænsen mellem astmatisk bronkit og småbarnsastma er flydende, og når der er behov for fast forebyggende behandling, anvendes ofte betegnelsen astma.
Diagnosen astma kan være vanskelig at stille hos mindre børn, og den hviler på en kombination af symptombillede, tilstedeværelse af risikofaktorer samt behandlingsrespons.

Følgende støtter diagnosen astma hos børn under 5 år

• intervalsymptomer med hvæsende, besværet vejrtrækning og hoste ved anstrengelse, ved indsovning, om natten, ved fugtig og tåget vejr; også udenfor perioder med luftvejsinfektioner
• effekt af forebyggende behandling og genopblussen af symptomer ved ophør
• atopisk disposition (forældre og søskende)
• anden atopi (atopisk eksem, fødevareallergi og positiv priktest/specifik IgE for fødevarer, allergiske symptomer fra øjne og næse og positiv priktest/IgE for inhalationsallergener)
  
  

Forløb i almen praksis og/eller specialistregi

Formålet med behandling er at opnå symptomkontrol, undgå svære forværringer og indlæggelser, samt mindske behovet for systemisk steroid. 

Upåvirket barn med milde, intermitterende symptomer og få episoder: Overvej at se an uden behandling.

Ved gentagne, milde-moderate symptomer i forbindelse med virusinfektioner opstartes behandling med inhalation af beta-2 agonist spray pn. via spacer. Behandlingseffekt kan kontrolleres ved vurdering inkl. st p før og efter inhalation. 

Forebyggende behandling
Opstartes som behandlingsforsøg i 3-6 mdr. ved:

• Gentagne (> 3-5 stk. per år) eller svære anfald ifm. luftvejsinfektioner
• Intervalsymptomer, gentagne eller af længere varighed (>4 uger)
• Indlæggelse med akut forværring og behov for systemisk steroid 

Behovet støttes af forekomst af komorbiditet og disposition.

Valg af behandling:*

1. Lavdosis inhalationssteroid (ICS) er førstevalg, fx spray fluticason (Flixotide®) 50-100 µg x 2 dagligt suppleret med spray beta-2 agonist fx salbutamol (Airomir®) p.n. Max dosis fluticason i denne aldersgruppe er 125 µg x 2.
2. Montelukast 4 mg kan anvendes som alternativ til ICS ved milde, intermitterende symptomer, men virkningen som monoterapi er dårligere end ICS.

Device
Inhalation til børn under 5 år gives som spray via spacer med maske (fx Aerochamber®, Optichamber Diamond®, Vortex®). 
Husk gennemgang af inhalationsteknik samt brug og vedligeholdelse af spacer. Fortæl, at der skal tælles doser, da der ikke er andre metoder til at vurdere, om sprayen er tom. 

Forløb i kontrolfasen

Al forebyggende behandling af børn under 5 år bør opstartes som behandlingsforsøg, dvs. behandling seponeres efter 3-6 mdr. under symptomregistrering. Behandling genoptages ved sikker forværring efter ophør.  

Ved manglende effekt kontrolleres adherence/compliance, teknik med device, eksponeringer inc. tobak, evt. komorbiditet, og diagnosen genovervejes.

Inhalationssteroid trappes hos alle børn ned til laveste effektive dosis. Nedtrapning forsøges hos børn under 5 år efter min. 3 mdr.’s symptomfrihed.

Hos børn med overvejende virusudløste symptomer er sommerperioden det bedste tidspunkt for vurdering af, om der fortsat er behov for forebyggende behandling. Ved dokumenteret behov for behandling og hurtig genopståen af symptomer efter ophør, skal der ikke holdes ”pauser”, men i sommerperioden kan behandling evt. trappes ned.

Allergiudredning og lungefunktion
Allergitest i form af priktest eller IgE overvejes hos børn, som er i fast forebyggende behandling hele året og/eller har tegn på luftvejsallergi.

Samtidig luftvejsallergi og positiv test viser, at der er større risiko for vedvarende luftvejssymptomer og astma, men fravær af allergi og/eller negativ test udelukker ikke astma.

Spirometri kan forsøges fra 5-6-årsalderen, og bør trænes i praksis. Modstandsmåling i body-boks forsøges fra 3-4 årsalderen på patienter, der følges på børneafdelingerne. Denne test anses ikke relevant for patienter, som følges i almen praksis.

Der kan henvises til priktest på lokal børne- ungeafdeling (Herlev, Hillerød, Hvidovre) eller hos praktiserende pædiater. Henvisningen skal indeholde oplysning om, at der kun ønskes test. Undersøgelserne udføres af en sygeplejerske, og beskrivelse af resultatet sendes til henvisende læge.

Henvisning til lokal børne- ungeafdeling foreslås ved 

• langvarige eller svære symptomer hos de mindste børn < 1 år (pga. differentialdiagnoser og generelt ringe behandlingsrespons)
• svære symptomer og behov for langvarig behandling med middeldosis ICS 
• symptomer trods middeldosis ICS evt. tillagt montelukast
• anden komplicerende atopisk sygdom (fødevareallergi, behandlingskrævende rhinitis, svær atopisk eksem, positiv priktest/IgE)
• vedvarende lungesymptomer og påvirket højde- og vægtmæssig trivsel
• usikker diagnose

Henviste børn følges videre på børne- ungeafdelingen med mindre, der opnås fuld symptomkontrol på lav-middeldosis ICS.

Indlæggelse
Børn med akutte symptomer og fortsat eller tiltagende besværet respiration (indtrækninger og takypnø) trods inhaleret beta-2 agonist givet med 20-30 minutters interval flere gange, alment påvirkede eller højfebrile børn indlægges på lokal børneafdeling. 

Primær behandling er inhalation beta-2 agonist givet som spray på spacer eller via forstøver afhængigt af sværhedsgrad af symptomer. Evt. tillægges systemisk steroid og antibiotika.

Tabel 1. Trinvis behandling af børn under 5 år

Tabel 2. Dosering af inhalationssteroid 

Doserne er angivet i 'measured dose'. Nogle kombinationspræparater angives i 'delivered dose' (hvor fx 160 ug/dosis svarer til 200 µg/dosis)

*Ekstrafine partikler, som er dobbelt så potente som standard partikler.

**Småpartikel præparat.

RADS vejledning: link til både behandlingsvejledning for praksis og baggrundsnotat

Medicin.dk/astma hos børn og unge

National klinisk retningslinje for nonfarmakologisk behandling af astma hos børn 

Lægehåndbogen

GINA guidelines

BTS guidelines

Basislisten

Børnebasislisten

Godkendt i SFR i pædiatri
Overlægerne, Bo Chawes, Mette Hermansen og Kirsten Skamstrup Hansen, HGH
Praksiskonsulenterne Morten Lund NOH, Lotte Cajus Pedersen HGH, Mette Hvidtved Andersen AHH, Signe Vindfeld RH og Bjørn Perrild.

* Dansk pædiatri betragter for nuværende RADS 2015 som gældende danske retningslinje vedrørende behandling af børn og unge under 18 år.

NB!
KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.