Allergisk rhino-conjunctivitis

Allergisk rhinoconjunctivitis er den hyppigste allergiske lidelse med en forekomst på godt 20 %. 

Sæsonelle gener er hyppigst, og varigheden er afhængig af, hvilke og hvor mange forskellige pollen patienten er allergisk overfor. Ca. en tredjedel har helårssymptomer med allergi mod husstøvmider og/eller pelsdyr. 

Sæsonel allergisk rhinitis giver sjældent diagnostiske problemer, mens helårssymptomer oftere er årsag til differentialdiagnostiske overvejelser, herunder non-allergisk (vasomotorisk) helårsrhinitis, rhinosinuitis med og uden polypper, infektion, arbejdsbetinget rhinitis samt medikamentel rhinitis. Ved helårsgener kan det også være mere vanskeligt at afklare betydningen af den allergiske sensibilisering (påviste antistoffer eller positiv hudpriktest) for de kliniske symptomer.

Forløb i almen praksis

Hovedparten af ukomplicerede tilfælde af allergisk rhinoconjunctivitis kan udredes og behandles i almen praksis.

Pollensæson for birk er april-maj, og da birk krydsreagerer med elle-, elme- og hasselpollen kan sæsonen starte allerede i februar; for græs er sæsonen slut maj-slut juli og for gråbynke juli-august. 

Diagnosen bekræftes, når relevant anamnese er sammenfaldende med resultatet af priktest og/eller måling af specifik IgE for relevante inhalationsallergener (birk, græs, gråbynke, dyrehår, husstøvmider). Ved forårssymptomer er påvist sensibilisering overfor birkepollen oftest tilstrækkeligt for at bekræfte diagnosen.

Undersøgelse for et bredere sortiment af allergener bør ikke ske i almen praksis, da tolkning kræver specialviden om testenes kliniske værdi.

Ved allergisk rhinitis er der øget forekomst af astma og øget risiko for udvikling af astma. Alle patienter bør derfor undersøges for astma (anamnese, spirometri og evt. beta-2 reversibilitetstest).

Især birkepollenallergikere har ofte kløe i mund og svælg ved indtagelse af frugter og grøntsager, kaldet oralt allergisyndrom (OAS). Ved birkepollenallergi er hasselnødder, æbler, stenfrugter og gulerødder de hyppigste årsager. Klinisk betydende krydsreaktioner ses sjældnere ved græsallergi. Reaktionerne ses især ved indtag af fødevarer i rå form, hvorimod de kogte/bagte oftest tåles. Dette gælder ikke altid for nødder. Udredning er ikke indiceret, hvis symptomerne er milde og pollenallergien er bekræftet.

Behandling

Behandlingsvalg afhænger af symptomernes sværhedsgrad (mild, moderat, svær) og varighed (intermitterende eller persisterende).  Undersøgelser har bekræftet, at rhinoconjunctivitis ofte påvirker livskvaliteten negativt i form af fx træthed, indlæringsvanskeligheder og forstyrret søvn, evt. fravær fra skole, uddannelse og job.

Ved meget lette og intermitterende symptomer behandles med antihistamin peroralt eller lokalt efter behov. Generelt anvendes non-sederende antihistaminer. Da ptt reagerer individuelt, kan forskellige præparater evt. afprøves. 

Ved moderate til svære symptomer og persisterende symptomer, specielt hvor nasalstenose er fremtrædende, er nasalsteroid som fast forebyggende behandling mere effektivt end antihistaminer. Nasalsteroid kan evt. suppleres med peroral og eller lokal antihistaminbehandling. Fast dgl. dosering er mere effektivt og bør anbefales ved persisterende gener. Næsespray med kombination af nasalsteroid og antihistamin kan være et alternativ især hvis de irritative gener (nys, kløe, sekret) dominerer. 

Ved conjunctivitis alene anbefales antihistamin øjendråber (fx olopatadin, ketotifen) fremfor peroral behandling.

Leukotrienantagonister (montelukast) kan evt. tillægges, især hvis der samtidig er pollenudløst astma. Ved svær akut allergisk rhinoconjunctivitis med utilstrækkelig effekt af ovenstående kan tillægges prednisolon (eks. 25 mg prednisolon dgl i 3 dage til voksne, 10-15 mg i 2-3 dage til børn). Prednisolon foretrækkes frem for i.m. depotsteroid grundet variation i sæson og dermed symptomer, samt potentielle bivirkninger af depotsteroid. Depotsteroid anvendes ikke til børn og unge under 18, og børn med behov for systemisk steroid bør henvises til børneafdeling eller allergikyndig pædiater. 

Gravide og ammende se IRF 6, 2017. 

Allergen immunterapi 

Allergen immunterapi tilbydes ved moderate til svære symptomer, hvor korrekt gennemført farmakologisk behandling med nasalsteroid og antihistamin i normal dosering ikke har haft tilstrækkelig effekt eller har givet uacceptable bivirkninger.  Der er dokumenteret effekt af immunterapi ved birke- og græspollenallergi samt for allergi mod støvmide og kat. 
Immunterapi mod birke- og græspollen- samt støvmideallergi kan gives som sublingual behandling (SLIT) eller subcutan behandling (SCIT).

SLIT med græspollentablet er registreret til voksne og børn over 5 år. Behandling påbegyndes senest 4 mdr. før sæson. Ved betydende forværring af astma i græssæsonen, bør subkutan immunterapi overvejes til voksne i stedet. 

SLIT med birkepollentablet er registret til anvendelse hos voksne over 18 år, og beh. påbegyndes senest 4 mdr. før sæson. 

SLIT med støvmidetablet er registreret til voksne og børn over 12 år med dokumenteret svære allergiske symptomer udløst af eksponering for støvmider, dvs. svær, persisterende rhinit og/eller støvmideudløst astma trods optimal symptomatisk behandling. Sammenhængen mellem støvmideeksponering, sensibilisering og klinisk allergi er kompleks. Sensibilisering overfor husstøvmider og kroniske symptomer er ikke ensbetydende med husstøvmideallergi. 

Hvis tidligere optimal symptomatisk behandling (inkl. nasalsteroid) i normal dosering ikke har haft tilstrækkelig effekt, eller har medført bivirkninger, ydes klausuleret tilskud til SLIT græs og birk. Til SLIT støvmider er der tilskud, hvis symptomer og behandling opfylder ovenstående kriterier. Første tbl indtages på klinikken, med efterfølgende observation i 30 minutter. 

Ved subkutan immunterapi (SCIT) skal læge og personale være uddannet i proceduren, 2 sundhedspersoner skal være til stede, og der skal være udstyr og beredskab som beskrevet i SSTs vejledning for procedurer med risiko for anafylaksi (stetoskop og BT-apparat, sprøjter, kanyler, PVK, staseslange, adrenalin 1 mg/ml, po antihistamin , po kortikosteroid, beta-2-agonist til inhalation, udstyr til administration af ilt (iltcylinder, genoplivningspose/engangsudstyr til maskeventilation, tungeholder) samt peakflowmeter/spirometer.

Ved opstart SLIT anbefales som minimum beredskab med adrenalin.

Subcutan immunterapi mod pollenallergi startes udenfor sæsonen dvs. efterår-vinter, så opdoseringsfasen er gennemført, og patienten er på vedligeholdelsesdosis før pollensæsonen. Vedligeholdelsesbehandling tilpasses så injektion i pollensæsonen så vidt muligt undgås. 
Både sublingual og subcutan immunterapi gives i minimum 3 år. Ved manglende effekt efter 1 år bør seponering stærkt overvejes.

Forløb i specialistregi 

SCIT til voksne kan varetages af almen praksis, hvis lægen har rutine med behandlingen. Ved usikker diagnose, dårligt behandlingsrespons, svære og/eller persisterende symptomer, kompleks allergisk lidelse eller multisensibilisering, anden komplicerende lidelse eller til vurdering af indikation for immunterapi kan pt henvises til Allergiklinikken (Allergisygdomme, klinik 1), Gentofte Hospital via CVI eller til speciallæge med speciale/fagområdeuddannelse i allergologi. 

Evt kan opdosering af SCIT foregå på Allergiklinikken. Hvis forløbet er ukompliceret, og der i øvrigt ikke er forhold der taler imod, kan praksis overtage, når vedligeholdelsesdosis er nået. Alternativt kan hele forløbet foregå hos praktiserende speciallæge med særlig erfaring vedrørende allergi og immunterapi.
Immunterapi til børn er en opgave for børneafdelinger eller pædiatere med særlig erfaring vedrørende inhalationsallergi og immunterapi. Børn fra 6 år med helårssymptomer, behandlingssvigt eller behov for miljøundersøgelser kan henvises til Børne-Unge-Funktionen på Klinik for allergi, Gentofte Hospital.

Lægehåndbogen

Godkendt i SFR for allergi og hudsygdomme
Kirsten Skamstrup Hansen, overlæge Afdeling for Børn- og Unge & Klinik for allergi, 
Jesper Elberling, overlæge Klinik for allergi, Hud og Allergiafdelingen, Hans-Jørgen Malling, overlæge, Lone Winther, ledende overlæge, Klinik for allergi, Hud og Allergiafdelingen, Herlev og Gentofte Hospital.

Praksiskonsulent Thomas Kjærem Nielsen

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.