Spring til indhold

Demens

Forløbsbeskrivelse

Opdateret

Tidlig opsporing er vigtigt for at yde en tidlig, målrettet hjælp og behandling.

Typiske tegn er

  • Hukommelsesvækkelse
  • Initiativløshed
  • Taleproblemer
  • Problemer med at orientere sig
  • Depression og ængstelighed
  • Ændret adfærd

Der er i et samarbejde mellem kommuner, hospitaler og almen praksis udviklet et regionalt forløbsprogram.

Forløb i almen praksis

  • Anamnese: tidl. sygdomme (apopleksi el. andet)
  • Relevante oplysninger fra pt. og pårørende
  • Medicinstatus
  • Kognitiv vurdering (fx MMSE test, urskivetest, BASIC, vurdering af sygdomsindsigt)
  • Psykisk vurdering
  • Vurdering af funktionsevne
  • Obj somatisk + neurologisk us.
  • Vurdering af funktionsniveau
  • ”Demens prøver” i WebReq, urinstix og EKG
  • Vurdering af differentialdiagnoser
  • Kontakt til kommunens demenskoordinator, hvis mistanken er stor.

Hvis der efter denne udredning er mistanke om demens eller Mild Cognitive Impairment (MCI) henvises til lokal Hukommelsesklinik. Hvis der er tale om meget fremskreden demens hos en skrøbelig patient (pt), bør relevansen og behandlingsmæssig konsekvens af yderligere udredning nøje overvejes, tag evt. kontakt til hotline i Hukommelsesklinikken inden henvisning.
Hvis pt. henvises til Hukommelsesklinik og har MMSE test score under 20 (eller BASIC-test score under 15) og der ikke foreligger billeddiagnostisk af hjernen inden de seneste 12 mrd. (CT eller MR) bestilles CT-skanning af hjernen med enslydende henvisning til Hukommelsesklinik og rtg.afd. (svar til Hukommelsesklinik og egen læge). 
Anvend ICPC P20 (hukommelsessvigt), når der henvises obs demens.

Henvisningens indhold med fokus på de 5 første punkter

  • Anamnese inkl. evt. tidl. psykiatri, og varighed af symptomer
  • Kognitive test: MMSE test eller evt. BASIC test
  • Bekræftelse af om laboratorieprøver er bestilt og om der evt. er handlet på prøvesvar
  • +/- henvist til CT af cerebrum
  • Hvem skal kontaktes telefonisk ifm. indkaldelse til Hukommelsesklinikken (som en ekstra støtte til det praktiske ifm. at møde op til første besøg). Er det pt. selv? eller hvis pt. er meget hukommelsesvækket – er der en pårørende eller en ledsager fra kommunen som skal kontaktes? Angiv/navn/adresse/tlf. på pårørende, som ønskes kontaktet ifm. Indkaldelsen. Pt skal give samtykke til at de pårørende kan kontaktes.
  • Beskrivelse af intellektuel dysfunktion inkl. evt. funktionsbegrænsning.
  • Obj. psykisk, somatisk inkl. neurologisk us.
  • Alkoholforbrug
  • Angivelse af om tolkning er nødvendig (sprog)
  • Angivelse af hvorvidt der er taget stilling til bilkørsel

Visitation
Der henvises via CVI iht bopælsadressen. 

Forløb i specialist regi

  • Pt udredes med bl.a. CT (hvis ikke allerede er foretaget CT-scanning) og/eller MR-skanning
  • Evt. supplerende undersøgelser 
  • Pt og pårørende informeres om diagnose og muligheder for behandling og støtte
  • Behandlingsforløb planlægges
  • Evt. medicin opstartes og bivirkninger/effekt vurderes
  • Ansøgning om tilskud til medicin
  • Evt. habilitet ift. bilkørsel

Ved overgang til almen praksis
Hukommelsesklinik sender korrespondancemeddelelse (KM) – parallelt med epikrisen aht. sikker ansvars overdragelse. 

Forløb i kontrolfasen

Kommunens demenskoordinator informeres, hvis der er brug for støtte fra kommunen. Ukomplicerede tilfælde stratificeret til niveau 1 efter udredning på Hukommelsesklinikken afsluttes til almen praksis. Første kontrol 3-5 mdr. efter afsluttet udredning. Herefter hver 6-12 mdr.

Stratificerede til niveau 2 forsætter kontrol i Hukommelsesklinikken.

  • Vurdering af ADL og demensgrad (evt. MMSE) /sygdomsstatus
  • Fortsat medicin?
  • Yderligere tiltag?
  • Hjælp til pårørende?
  • Råd/revurdering ved Hukommelsesklinikken?
  • Stillingtagen til bilkørsel

Aftalen for demenskontrol i almen praksis har flg. ydelser

  1. Indkaldelse af patienter inkl. evt. rykker til årlig demens undersøgelse (4280) 
  2. Én årlig kontrol af ukomplicerede patienter på stratificeringsniveau 1 og 2 (4282) 
  3. E-mailkorrespondance til patientens kommune efter kontrol (4283)

Hukommelsesklinikkens ansvar for fortsat kontrol stratificeret i forhold til social ressourceprofil og sygdomskompleksitet

  • Pt med kompliceret Alzheimer/vaskulær demens 
  • Pt med Lewy Body demens 
  • Pt med Frontotemporal demens eller anden sjælden eller arvelig demenssygdom
  • Pt med særlige sociale udfordringer (fx. yngre pt med demens)
  • Pt med Down syndrom/ udviklingshæmmede
  • Pt med MCI
  • Pt med uafklaret diagnose
  • Pt med anfaldsfænomener 
  • Pt hvor der er tvivl om den medicinske behandling
  • Pt med adfærdsforstyrrelser – se næste punkt.

Vedr. adfærdsforstyrrelser

  • Henvisninger vedr. adfærdsforstyrrelser som led i kendt demenssygdom uanset alder sendes til Hukommelsesklinikken via CVI. 
    -Hvis Hukommelsesklinikken vurderer, at pt er færdigudredt for demenssygdom, i relevant antidemens behandling, og der primært er tale om en sværere psykiatrisk problemstilling, sender Hukommelsesklinikken en henvisning til CVD-PSYK med en begrundelse. Viderehenvisning til CVD-PSYK kan ske efter vurdering af henvisning og journal eller efter forudgående klinisk vurdering af pt i Hukommelsesklinikken.

  • Henvisninger vedr. adfærdsforstyrrelser hos patienter, som ikke er diagnosticeret med demens, men hvor der er mistanke om demens: 
    Subakut behandling for svære adfærdsforstyrrelse varetages af psykiatrien via psykiatriske akut modtagelser.
    -Psykiatriske ambulatorier for ældre kan kontaktes for vejledning i almindelig dagtid (se kontaktoplysninger nedenfor)
    -Hvis der er behov/indikation for udredning af demens, foregår dette via Hukommelsesklinikken efter henvisning til relevant CVI (se ovenfor). Der kan være tale om parallelforløb, som i disse tilfælde koordineres af Hukommelsesklinikken. I tilfælde af svær adfærdsforstyrrelse bør denne behandles forud for demensudredning

  • Hvis pt er kendt med psykiatrisk grundsygdom, hvor pt.s tilstand vurderes at skyldes den psykiatriske sygdom, kan prakt. læge henvise direkte til CVD-PSYK (fx ved mistanke om psykoser, skizofrenispektrum lidelse, bipolar lidelse, depression m.v.).
    Før henvisning skal pt være vurderet for somatisk/fysisk sygdom (inkl. foretaget somatisk undersøgelse) særligt ift. smerter og infektion.

Henvisningen vedr. svær adfærdsforstyrrelse bør indeholde

  • Information om at der er bestilt/taget blodprøver, urinstix og EKG som under henvisning til Hukommelsesklinik 
  • Om der er vurderet mulighed for ikke-medikamentel behandling/hvilke adfærdskorrigerende handlinger, der har været forsøgt
  • Om demenskoordinator har været inddraget i forløbet
  • Egen læges vurdering ift. smerter og infektion og anden evt. somatisk årsag
  • Om pt er kendt med demens 
  • Der kan evt. konfereres med Hukommelsesklinikkens eller ældrepsykiatrisk enheds hotline (se nedenfor)
  • Kontaktinformation til nærmeste pårørende

Højt specialiserede funktioner som varetages af Hukommelsesklinikken RH

  • Arvelige neurodegenerative sygdomme
  • Sjældne sygdomme
  • Diagnostisk uafklarede
  • Diagnostik af familier med uafklarede neurodegenerative sygdomme
  • Genetisk rådgivning af raske familiemedlemmer
  • Udredning af normaltryks hydrocephalus

Henvisning til behandling, opfølgning, revurdering 
Ptt med kendt demenssygdom kan (gen-) henvises til Hukommelsesklinikkerne mhp revurdering, behandling eller opfølgning, hvis specialistindsats er påkrævet, fx ved tvivl om diagnose eller behandling, ved udvikling af anfald, taleproblemer eller bevægeforstyrrelser, eller ved mistanke om særlige sygdomme (fx frontotemporal demens). Ved psykiatriske symptomer – se afsnittet Vedr. adfærdsforstyrrelser ovenfor.

Hjemmebesøg
Hjemmebesøg fra Hukommelsesklinikkerne er en mulighed i begrænset omfang. Ønske om hjemmebesøg skal fremgå (med begrundelse) af henvisningen.

Kontaktinformation ved lægefaglige spørgsmål relateret til henvisning 

PLANOMRÅDE SYD
Hukommelsesklinikken, Afd. for Hjerne- og Nervesygdomme, RH tlf: 35 45 80 25 (kl. 8.00-15.00). Hotline kun for læger 35 45 09 30 (kl. 8.30-15.00)

PLANOMRÅDE BYEN
Hukommelsesklinikken, Afd. for Hjerne- og Nervesygdomme, RH tlf: 35 45 80 25 (kl. 8.00-15.00). Hotline kun for læger 35 45 09 30 (kl. 8.30-15.00). Fælles visitation med geriatrisk afd. BFH
Hukommelsesklinikken, Geriatrisk afdeling, BFH Hotline: 38 16 39 40 (kl. 8.00-12.00)

BORNHOLM
Hukommelsesklinikken, Afd. for Hjerne- og Nervesygdomme, RH – Bornholm tlf: 38 67 10 16 (kl. 8.00-15.00). Hotline kun for læger: 35 45 09 30 (kl. 8.30-15.00)

PLANOMRÅDE MIDT
Hukommelsesklinikken, Afd. for Hjerne- og Nervesygdomme., HGH Hotline: 38 68 17 33 (kl. 8.00-14.30)

PLANOMRÅDE NORD
Hukommelses- og demensenheden, Afd. for Hjerne- og Nervesygdomme, NOH Hotline: 48 29 38 63 (kl. 8.00-15.00)

HOTLINES TIL ÆLDREPSYKIATRISKE AMBULATORIER – kun for praktiserende læger og somatiske hospitalsafdelinger
Ældrepsykiatrisk Amb., Psykiatrisk Center København: 30 43 30 55 (kl. 12:00-13:00)
Ældrepsykiatrisk Amb., Psykiatrisk Center Glostrup: 21 96 32 90 (kl. 12:00-13:00)
Ældrepsykiatrisk Amb., Psykiatrisk Center Ballerup: 20 29 84 39 (kl. 12:30-13:30)
Ældrepsykiatrisk Amb., Psykiatrisk Center Amager: 2136 3654 (kl. 12:00-13:00)
Ældrepsykiatrisk Amb., Psykiatrisk Center Hillerød: 4829 3559 (kl. 09:00-10:00)

Lægehåndbogen om demens

Godkendt i SFR for neurologi 
Demensrådet ved Gunhild Waldemar
KAP- H ved praksiskonsulent Maja Kaltoft 

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.