Osteoporose

Frakturer pga. osteoporose rammer hver 3. kvinde og hver 6. mand. Formålet med undersøgelse er at identificere disse risikopersoner. Dette gøres ved knoglemineralmåling (DXA-scanning), som sammenholdt med kliniske risikofaktorer kan identificere de, som har høj frakturrisiko og derfor vil have mest gavn af behandling.

Hvem bør henvises til DXA?
Der er sjældent behov for henvisning før 50-års alderen.
Henvisning kan overvejes, hvis der foreligger ét eller flere af flg. risikoforhold:

• Arvelig disposition i lige linje 
• Lavenergifraktur 
• Tidlig menopause (< 45 år) 
• Alder > 80 år - overvejes 
• Lav vægt (BMI < 19 kg/m2) 
• Stort alkoholforbrug 
• Tobaksrygning 
• Ældre med faldtendens 
• Sekundær osteoporose:
  o Systemisk steroidbehandling (>5 mg prednisolon >3 mdr. eller ækvivalente doser)
  o Reumatoid artrit
  o Mb. Bectherew
  o Svær KOL med FEV < 50%
  o Malabsorption
  o Hyperthyreoidisme
  o Prim. Hyperparathyreoidisme
  o Testosteronmangel, fx antiandrogenbeh. (c.prost.)
  o Anvendelse af aromatasehæmmer
  o Mb. Cushing
  o Kronisk nyreinsufficiens
  o Langvarig immobilisation
  o Osteomalaci (ofte betinget af steroid)

Hvordan henvises?
Det bør af henvisningen fremgå hvilke risikofaktorer, der foreligger. Har en pt sværere osteoporose (nylige rygsammenfald eller flere lavenergifrakturer) og er der evt behov for anabol (opbyggende) behandling, er det hensigtsmæssigt at henvise direkte til osteoporoseklinik for at fremskynde behandlingsstart. Ønskes knoglemineralmåling alene kan der henvises til lokal klinisk fysiologisk afd. (røntgenhenvisning) eller osteoporoseklinik i eget planlægningsområde.

Blodprøver der anbefales ved udredning af osteoporose
Hgb, leukocytter, trombocytter, CRP, kreatinin, calcium, PTH, 25OH-vitamin D, basisk fosfatase, ALAT, TSH.
Evt. suppleret med: M-komponent, PSA, testosteron, østradiol, FSH, LH.

Valg af behandling

1. Calcium og D-vitamin tilskud
   20 µg D-vitamin (tilskud) og 800-1200 mg calcium (kost og /eller tilskud) dagligt forud for antiresorptiv  (hæmmer nedbrydning) behandling mhp at undgå hypocalcæmi. Det sikres, at 25-OH-vitamin D > 50 nmol/l inden behandlingsstart. I modsat fald kan optimal effekt af antiresorptiv behandling ikke forventes. Det kræver ofte 20-50 µg D-vitamin dgl. at normalisere D-vitamin niveau.
   
   
2. Livstilsintervention
   Rygestop, motion og reduktion af alkohol
   
   
3. Medicinsk behandling
   Der skelnes mellem antiresorptiv og anabol behandling på baggrund af virkningsmekanismer. Generelt anvendes anabol behandling alene til svær osteoporose med rygsammenfald.

3.a Antiresorptiv behandling kan påbegyndes, hvis ét eller flere af flg kriterier er opfyldt: 

• T-score < -2,5 i columna lumbalis, total hip eller femoral neck og mindst én risikofaktor 
• T-score < -4,0 i blot én region
• Hoftefraktur 
• Mindst ét rygsammenfald med højdereduktion > 20 %.

For patienter med lavenergi fraktur i hoften markeres recepten med X i klausulen for Alendronat. For øvrige patienter og lægemidler skal søges om enkelttilskud.

Dokumenteret effekt af antiresorptive midler (dansk knoglemedicinsk selskab).

Behandling af postmenopausale kvinder

1. valg: Alendronat (70 mg peroralt én gang ugentligt) eller risedronat (35 mg peroralt én gang ugentligt) 
2. valg: Denosumab (Prolia®) (60 mg subcutant hver 6. måned) 
3. valg: Zoledronsyre (iv én gang årligt) (hospitalsopgave) 
4. valg: Ibandronat månedstablet (150 mg), ibandronat 3 mg iv, eller raloxifen (60 mg dagligt).

Behandling af mænd > 50 år

1. valg:  Alendronat
2. valg: Zoledronsyre (hospitalsopgave) eller denosumab

Systemisk steroidbehandling
indebærer risiko for osteoporoseudvikling og frakturer. Disse indtræder ofte efter få mdrs behandling, og det er derfor vigtigt at overveje risiko for osteoporose hver gang steroidbehandling påbegyndes. Alle ptt, som starter mulig længerevarende steroidbehandling, bør tilrådes tilskud af kalk og D-vitamin samt tilbydes henvisning til osteoporoseundersøgelse.
Hvis T-score findes < -1 må endvidere tilrådes antiresorptiv behandling, hvis det drejer sig om igangværende eller planlagt behandling med mindst 5 mg prednisolon /døgn i mere end 3 mdr. (eller intermitterende steroidbehandling med en samlet varighed > 3 mdr.) indenfor 1 år. Husk søg enkelttilskud.

1. valg: Alendronat eller risedronat 
2. valg: Zoledronsyre (hospitalsopgave) eller denosumab.

3.b. Anabol behandling
Henvises til specialafd.

• T-score < -3 og mindst et sammenfald med højdereduktion > 25 %,  eller 
• Mindst to sammenfald hver med højdereduktion > 25 %

Præparat: Teriparatid (sc. dagligt i 24 mdr.).

Regler for tilskud
Det er kun muligt at opnå tilskud til andre præparater end alendronat, hvis pt ikke kan tåle alendronat (øvre dyspepsi hyppigt) eller ringe behandlingsrespons. Til ptt med lavenergi fraktur af hofte er der indført generelt klausuleret tilskud til alendronat.  De praktiske konsekvenser af disse regelændringer er for de fleste ptt beskedne, da alendronat også hidtil har været førstevalg. For ptt med sværere øvre dyspepsi bør der udvises forsigtighed ved anvendelse af alendronat.
Der gælder uændrede regler for anvendelse af anabol osteoporosebehandling (Forsteo®).
   
Behandlingsvarighed
Den optimale behandlingsvarighed for antiresorptiva kendes ikke. Pragmatisk foreslås indtil videre følgende tilgang:

1. For perorale bisfosfonater bør behandlingspause overvejes efter fem års behandling.
   Hos ptt med relativt lav frakturrisiko (fx opnået T-score i lårbenshalsen over -2,5 efter 5 års behandling og fravær af lavenergifraktur under behandlingen) bør bisfosfonat formentlig seponeres under observation af udviklingen i BMD, initialt med DXA scanning hvert 2. år.
   Ved fortsat lav BMD efter 5 års behandling eller ny lavenergifraktur under behandlingen kan denne udstrækkes til 10 år. Varighed af behandling er kun belyst for alendronat og alene i en post-hoc analyse.
2. Zoledronsyre (hospitalsbehandling) gives én gang årligt, i alt 3-4 gange, herefter pause i nogle år og eventuelt yderligere behandlingsserie.
3. Denosumab kan formentlig gives i op til 10 år, men der er risiko for at behandlingseffekten aftager brat, når behandlingen seponeres. Dette kan i løbet af få måneder medføre høj risiko for nye vertebrale frakturer. Derfor bør der skiftes til bisfosfonat, når behandlingen planlægges stoppet. Type, dosis og timing af bisfosfonat er endnu ikke afklaret, der kan evt henvises til specialafdeling i denne situation.       

Forløb i kontrolfasen

DXA-scanning hvert 2. – 5. år. Ved steroidinduceret osteoporose: hvert år.

Behandlingssvigt
Hvis der under behandling indtræder >1 lavenergifraktur eller der påvises signifikant fald i knoglemineralindhold (> 5 %), må pt. undersøges grundigt for interkurrent sygdom, manglende compliance, og herefter overvejes skift af behandling, evt. efter henvisning til specialafdeling.

Henvisning til specialafdeling
- Hvis behandlingen ikke tåles eller hvis der foreligger behandlingssvigt.
- Mistanke om udredningskrævende sekundær osteoporose.
- Hvis anabol behandling overvejes.
- Hvis der optræder sværere bivirkninger (f.eks. kæbenekrose eller atypisk hoftefraktur).
- Når denosumab planlægges seponeret.

Lægehåndbogen om osteoporose 

Godkendt i SFR i endokrinologi
Overlæger Lars Hyldstrup og Jens-Erik Beck Jensen, AHH
Overlæge Ole Rintek, HGH
Specialepraksiskonsulent Christian Müller.

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.