Smerter i bevægeapparatet, kroniske og generaliserede

Kroniske generaliserede smerter i bevægeapparatet

Kroniske generaliserede smerter i bevægeapparatet (CWP), der forekommer med en hyppighed på ca. 10%, klassificeres i ICD-11 som en primær kronisk smertetilstand, der er defineret ved: 

1. smerter af mindst 3 mdrs varighed der er lokaliseret i minimum 4 ud af 5 kropsregioner (de 4 kropskvadranter og aksiale region)
2. smerterne er ledsaget af signifikant mental belastning og/eller signifikant nedsættelse af funktionsniveauet i almindelig dagligdags aktivitet og social deltagelse, og 
3. kan ikke forklares ved anden diagnose end kroniske smerter. 

Der er således tale om smerter og karakteristiske ledsagesymptomer (træthed, forstyrrelser i søvn, kognition og aktivitetsintolerance) som en selvstændig lidelse forårsaget af en ændret nociceptiv funktion og ikke smerter som ledsagefænomen til erkendelig perifer vævsskade som for de akutte og sekundære kroniske smertetilstandes vedkommende.

Fibromyalgi, der anskues som en undergruppe af CWP i ICD-11, forekommer med en hyppighed på ca. 2 – 5%, og fibromyalgidiagnosen har traditionelt været stillet på baggrund af kriterier udviklet i reumatologisk regi, hvor der ud over generaliserede smerter (smerter lokaliseret i minimum 4 ud af 5 kropsregioner) forlanges høj symptombyrde, herunder mange ledsagesymptomer. 

CWP er kernesymptomet ved fibromyalgi, men kan iht. ICD-11 også anvendes som selvstændig diagnose. CWP og fibromyalgi kan også sameksistere med anden somatisk og psykiatrisk lidelse og forekommer fx med betydeligt øget prævalens hos patienter (ptt) med anden forud bestående reumatologisk lidelse, herunder hos ptt med inflammatorisk led-rygsygdom og systemisk bindevævslidelse.

Den Nationale Klinisk Retningslinje fra SST om udredning og behandling af ptt med generaliserede smerter i bevægeapparatet anbefaler behandlingsoplæg til patientgruppen baseret på aktiv patientdeltagelse, herunder uddannelse, individuelt tilpasset træning, kognitiv terapi og farmakologisk smertebehandling eller en kombination af disse. Behandling bør således baseres på en individuel helhedsvurdering, som ikke alene inddrager de fysiske, men også de psykologiske, emotionelle og sociale aspekter af smertetilstanden. 
Evidensen for farmakologisk smertebehandling ved fibromyalgi er størst for sekundære analgetika. Dette omfatter stoffer, der stabiliserer (antikonvulsiva som gabapentin og pregabalin) eller modulerer (antidepressiva som amitriptylin, nortriptylin, duloxetin) smertesystemets funktion. 

Generelt påvises relativt små effektstørrelser (30% smertereduktion hos 45% og 50% smertereduktion hos 25%), og medicin er oftest utilstrækkeligt som monoterapi. Få ptt fortsætter hermed i > 1 år.

Pga. stor medicinfølsomhed hos patientgruppen generelt anbefales det at starte med lavest mulig dosering og med langsom optitrering af dosis til ønsket effekt/uacceptabelt bivirkningsniveau.

Forløb i almen praksis

Udredning og diagnostik
Diagnosen CWP/fibromyalgi er klinisk og kan evt. stilles i almen praksis baseret på et karakteristisk symptommønster samt fravær af anden somatisk eller psykisk lidelse, der bedre kan forklare pts smerter og øvrige ledsagesymptomer. 

Den kliniske afgrænsning af generaliserede smertesyndromer/fibromyalgi overfor inflammatoriske led-rygsygdomme, bindevævssygdomme, polymyositis, metabolisk myopati samt visse endokrinologiske, neurologiske og maligne lidelser kan være vanskelig.

Flg. blodprøver bør tages: hgb, leukocytter, differentialtælling, trombocytter, CRP, kreatinin, albumin, elektrolytter, ALAT, basisk fosfatase, kalcium, kreatininkinase, TSH, D-vitamin, cobalamin, HbA1c, anti-CCP, ANA og evt. IgG, A og M. 

Behandling
Vurdering af behandlingsbehovet bør baseres på en individuel helhedsvurdering.

1. Patientuddannelse
   Kommuniker tilgrundliggende neurofysiologiske mekanismer (basal smertefysiologi), at det primære problem er ændringer i smertesystemet og ikke sygdom eller skader i vævene.
   Forklar behandlingsstrategier (hjælp-til-selvhjælp). At fokus er aktiv egen håndtering ikke passiv behandling.
   At fysisk aktivitet integreret i hverdagen er vigtig mhp. smertereduktion. 
   At målrettet aktiv involvering i hverdagens gøremål og balanceringen af aktiviteter og hviletid er vigtig for at undgå smerte-/symptomudsving.
   Forklar principper for søvnhygiejne, stressreduktion (fx mindfulness, afspænding).
   
   
2. Træningsvejledning med fokus på at understøtte pts hverdagsfunktioner og sociale roller, herunder fastholdelse af arbejdsevne, fritidsaktiviteter og generelle fysiske aktivitetsniveau. 
   Afklar pts erfaringer med selvstændigt at lave fysisk træning. Henvisning evt til fysioterapeut mhp. fx et træningsforløb i varmtvandsbassin. Ofte vil det være hensigtsmæssigt at starte med lav træningsintensitet. 
   Der kan, ifm at CWP/fibromyalgidiagnosen stilles, henvises til Frederiksberg hospitals tværfaglige patientuddannelsesvideoer mm.
   
   Herudover kan overvejes:
   
3. Henvisning til psykolog mhp fx hjælp til manglende accept, højt stressniveau, uhensigtsmæssige copingstrategier, angst- depression. 
4. Farmakologisk søvn- og smertestabiliserende behandling til udvalgte ptt
   Samt, evt henvisning til
5. Prakt. smertelæge. Primært behov for hjælp til medicinering. 
6. Tværfaglig smerteklinik. Behov for suppl. individuelt tilrettelagt tværfagligt behandlingsforløb. 
7. Gigtforeningens SANO-center. Behov for hjælp til optimering af det fysiske aktivitetsniveau, herunder hjælp til træningsdosering/udvikling af mere hensigtsmæssige kompensatoriske ADL-strategier. 
8. Center for Komplekse Symptomer (CKS), Frederiksberg Hospital. Funktionel lidelse, hvor den primære problemstilling ikke er muskuloskeletale smerter og smerterelateret funktionsevnenedsættelse.
9. Henvisning eller forslag om selvhenvendelse til kommunal indsats til smertepatienter.
   
   

Forløb hos praktiserende speciallæge i reumatologi

Kriterier for henvisning til diagnostisk afklaring

1. Ptt, hvor der efter undersøgelsesprogram i almen praksis, fortsat er tvivl om, der kunne ligge anden reumatologisk lidelse til grund for de generaliserede smerter i bevægeapparatet.
   

Behandling
Der kan, ifm. at CWP/fibromyalgidiagnosen stilles, henvises til FHs tværfaglige patientuddannelsesvideoer mm. 
Hvis pt har fået stillet diagnosen CWP/fibromyalgi, er forsat behandling og kontrol ikke en reumatologisk specialistopgave. Pt vil typisk blive afsluttet til forsat kontrol ved egen læge med en plan i epikrisen.

Forløb i Fibromyalgienheden, Frederiksberg hospital
Fibromyalgienheden på Frederiksberg varetager et specialiseret tilbud til ptt i Region H med diagnostik, vurdering og tværfaglig, gruppebaseret behandling af ptt med generaliserede smerter i bevægeapparatet, herunder CWP/fibromyalgi sekundært til anden etableret inflammatorisk reumatologisk lidelse. 
Udredning, undersøgelse og behandling laves af sygeplejersker, superviseret af speciallæge i reumatologi. 
Behandlingstilbuddet består af: information om diagnose og behandlingsmuligheder, et 2 dages tværfagligt uddannelsesforløb i en større patientgruppe (15-20 deltagere) med opfølgende individuel samtale, hvor stillingtagen til om pt kan afsluttes eller har behov for supplerende deltagelse i enhedens 2 ugers tværfaglige behandlingstilbud i en mindre patientgruppe (8 deltagere). 
Der tilbydes ikke individuelt tilrettelagte behandlingsforløb, herunder ikke iværksættelse eller justering af farmakologisk behandling. 

Kriterier for henvisning til diagnostisk afklaring

1. Ptt, hvor der trods omfattende udredning i relevant specialist regi ikke har kunnet påvises anden somatisk eller psykiatrisk årsagsforklaring på de generaliserede smerter i bevægeapparatet, og hvor CWP/fibromyalgidiagnosen overvejes, men ikke er stillet. 
2. Ptt med generaliserede smerter i bevægeapparatet, hvor der er behov for supplerende vurdering (second opinion), henvist fra prakt. speciallæge i reumatologi eller reumatologisk afd. i Region H.
   
   

Kriterier for henvisning til behandling

1. CWP/fibromyalgi diagnosticeret i almen praksis, i reumatologisk speciallægepraksis eller på reumatologisk afd., hvor der er behov for en specialiseret, koordineret tværfaglig behandlingsindsats.
2. være motiveret og have ressourcer til/forudsætninger for at deltage i og profitere af et dansksproget, gruppebaseret behandlingstilbud, der er baseret på ’hjælp-til-selvhjælp’.
   
   

Pt vil efter endt forløb i Fibromyalgienheden blive afsluttet til forsat kontrol og behandling ved egen læge. Forslag til evt. opfølgende farmakologiske og/eller non-farmakologiske behandlingstiltag, der kan drøftes med egen læge, vil blive anført i epikrisen. 

SSTs Nationale Kliniske Retningslinje for udredning og behandling af generaliserede smerter i bevægeapparatet

Lægehåndbogen om Fibromyalgi

SSTs Smerteguide


Godkendt i SFR for reumatologi

Overlæge Kirstine Amris, Fibromyalgienheden, Frederiksberg hospital

Praksiskonsulent Peter Søttrup

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.