Hælsmerter inkl. svangsenebetændelse og hælspore

Hælsmerter er et hyppigt symptom. Der findes mange årsager til hælsmerter, men hyppigst drejer det sig om svangsenebetændelse (fasciitis plantaris (FP)) med eller uden hælsporeudvikling.  Der er tale om en tilstand med degeneration/inflammation, hvor svangsenen hæfter på hælbenet. Ikke sjældent kan patienten berette om en overbelastningsepisode.

Ind imellem er FP første symptom på en voksen erhvervet platfod. Når FP har stået på i mdr, ser man ofte udvikling af en lille knogletap omkring insertionen af svangsenen på hælbenet, en såkaldt hælspore. Af andre mindre hyppige årsager til hælsmerter kan nævnes Heel Fat Pad Syndrome (inflammation omkring fedtbindevævskamrene i hælbalden), stressfrakturer i hælben, indeklemning af Baxters nerve, ruptur af svangsenen, ikke-erkendt ASR (akillessene ruptur) med for resulterende lang akillessene og tumorer/knoglecyster. Hælsmerter kan endvidere være associeret til bindevævslidelser (HLA-B27/seronegativ artritis). Insertional akillessenetendinopati (IAT) bør overvejes som differentialdiagnose. 

Symptomerne varierer naturligvis afhængige af ætiologien, men henvendelsesårsagen er hælsmerter.  For FP er hælsmerter relativt lokaliserede omkring svangsenens insertion.  Smerterne er specielt udtalte når sengen forlades om morgenen. 

Generelt skal det uddybes om det er lokaliseret smerte, mere diffus smerte, smerte under hælen eller smerter på bagsiden (IAT) samt om der har været overbelastningsepisoder eller traumer.

Forløb i almen praksis

Diagnosen er klinisk og understøttes af rtg og ultralyd. Røntgen vil i visse tilfælde fremstille en hælspore (se ovenfor), en IAT (med hyldedannelse og Haglund deformitet), en tumor/cyste eller en stressfraktur. Da der er tale om et relativt stort spektrum af sygdomme med forskellig behandlingsstrategi bør man tidligt i forløbet henvise til videreudredning, hvis ikke klinikken peger i retning af en typisk FP (typisk anamnese med morgensmerter og distinkt ømhed ved palpation specifikt på svangsenens insertion, ofte stram akillessene og ikke sjældent i kombination med lidt platfodsudvikling).

Behandling

• Henvisning til fysioterapi mhp. udspændingsøvelser øvelser
  Drejer det sig om FP (med eller uden hælspore) er behandlingen omkring 6 måneders konservativ behandling. Er der stadig gener derefter (og andre årsager udelukkede) kan operation komme på tale. Den konservative behandling kan indledes med intensive udspændingsøvelser over fascia plantaris og hvis stram akillessene over akillessenen. Det er en fordel hvis dette varetages af fysioterapeut, men der findes udmærkede vejledninger på nettet.  
  Vejledning omkring udspænding af stramme lægmuskler på youtube 
• Henvisning til røntgen (af hæl/fod).  Ultralyd kan også komme på tale men ikke påkrævet.  
• Anbefaling af indlæg
  Indlæg kan være effektive specielt hvis den udløsende årsag er platfod. Der findes mange forskellige ”hælsporeindlæg” som kan overvejes, men man bør holde sig for øje at det ikke er hælsporen der er sygdommen. 
• Kur med ro og NSAID.  
  Hvis der er tegn på markant inflammation (UL diagnose) kan kur med NSAID præparat overvejes. 
• Evt. henvisning til praktiserende speciallæge i reumatologi, der også foretage udredning og behandling.
• Erfaringsmæssigt er tålmodighed langt det bedste værktøj, og efter 12 måneder er det gået over for langt de fleste patienter.

Kontrol (evt. telefonisk) 4-6 mdr efter start af relevant behandling.  Er der herefter stadig mange gener og et ønske om mulig operation kan pt henvises. 

Kirurgisk behandling af FP inkluderer delvis overskæring af svangsenen, enten artroskopisk eller åbent. I nogle tilfælde forlænges akillessenen og i sjældne nogle tilfælde fjernes hælsporen. Udføres sjældent og skal betragtes som sidste udvej.

Kriterier for henvisning
Henvisning til forundersøgelse sker ved manglende effekt af de konservative tiltag og således fortsatte smerter samt ved tvivl om diagnosen. 

Pt, hvis ryger, skal være indstillet på rygeophør. Er pt i AK beh. er det i en del tilfælde nødvendigt med pausering hvilket kan involvere en vis risiko. Får pt biologisk behandling af fx reumatoid artritis er det i en del tilfælde nødvendigt at pausere denne behandling forud for kirurgi. Hospitalet vil i givet fald administrere pauseringen i begge tilfælde.

Henvisningen bør indeholde

• Oplysning om smerter og effekt af den konservative behandling på smerterne. (Fx: Pt har dgl smerter i hælen, specielt slemt om morgenen. Alle konservative tiltag er afprøvet over de sidste 6-9 mdr og pt ønsker om muligt operation)
• Obj.us. (Fx: Der er distinkt ømhed, rtg viser en hælspore og patienten er platfodet med en stram akillessene.  Normale neurovaskulære forhold med palpable fodpulse.)
• Billeddiagnostiske us. 
• Medicinstatus som forinden bør ajourføres i FMK.
• Comorbiditet: (Evt misbrugsanamnese (rygning og alkohol), relevante medicinske lidelser så som diabetes, reumatoid artritis, hjerte eller lungelidelser). 
• Allergi
• Hvad man har diskuteret med pt (herunder om pt er klar til en evt operation).

Forløb i specialist regi

Pt bliver indkaldt til samtale og klinisk undersøgelse. Ptt møder ofte direkte til rtg optagelse /selv om der skulle foreligge rtg fra tidligere i forløbet) som planlægges på basis af de oplysninger der er anført i henvisningen. 

På basis af klinikken, rtg billederne samt en UL-scanning eller en MR-scanning, som kan være nødvendig af differentialdiagnostiske grunde, planlægges et evt kirurgisk indgreb. Som anført findes der forskellige operationer. Operation for FP har været genstand for en del diskussion men nyere resultater tyder på rimelige resultater. Op mod 80 % af ptt bedres markant. 

Forløb i kontrolfasen

Der findes en lang række efterbehandlinger og generelt afhænger bandageringstype og bandageringstid af operationstypen. Efter 2-3 uger fjernes hudsuturer. Det kan i en del tilfælde foregå hos egen læge. 

Ca 5 % får komplikationer eller andre problemer og kan i visse tilfælde opsøge egen læge. Det være sig gennemblødning, strammende forbinding, infektion, abnorme smerter (CRPS) eller tegn på DVT.

Lægehåndbogen om plantar fascitis

Lægehåndbogen om hæl- og fodsmerter

Vejledning omkring udspænding af stramme lægmuskler på youtube 


Godkendt i SFR i ortopædkirurgi og i SFR i reumatologi.

Praksiskonsulent Ágúst Gústafsson
Praksiskoordinator Henrik Nathansen
Overlægerne Lars Ebskov og Jens Kurt Johansen

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.