Atrieflimren og flagren

1. Akut atrieflimren og atrieflagren
   Patienter (ptt) med 1. gangs tilfælde af atrieflimren (AF) af under 48 timers varighed eller AF med betydelige symptomer tydende på hæmodynamisk påvirkning og/eller takycardi (frekvens > 100/min i hvile) indlægges akut mhp. konvertering (oftest: DC) uden forudgående antikoagulations (AK) -behandling. Ptt med atrieflagren indlægges akut.
   
   
2. Paroxystisk, persisterende eller permanent atrieflimren
   Behandlingen satser på:
   • Om muligt at finde og behandle årsagen til AF. 
   • Forbygge embolier (antikoagulationsbehandling)
   • Sikre rimelig ventrikelaktion (undgå takycardi-induceret hjerteinsufficiens) 
   • Vurdere om der skal gøres forsøg på at opnå sinusrytme.
   
   

Forløb i almen praksis

Pulspalpatation og EKG ved mindste mistanke om AF bør udføres, da opsporing er vigtig.

Forundersøgelser: 

• EKG, BT, st.c et p og blodprøver: Hgb, leukocytter, HbA1c, TSH, CRP, kreatinin (e-GFR), Na, K, kolesteroltal og ALAT. Evt. INR og evt. lang tids EKG-monitorering. Henvisning til hospital eller speciallæge i kardiologi mhp. Ekko og evt. Holter-monitorering (til ptt der har permanent/persisterende AF og skal frekvens reguleres) eller event-recorder eller R-test (til ptt der har /mistænkes for at have paroxystisk AF).
  
  

Indikation for antikoagulationsbehandling (AK-behandling) 
Til vurdering af indikation for AK-behandling anbefales risikostratificering for tromboemboli med CHA2DS2-VASc-score (tabel 1).

AK-behandling bør gives til alle ptt med AF ved CHA2DS2-VASc-score > 2 (mænd), > 3 (kvinder), og kan overvejes ved 1 risikofaktor (mænd) 2 (kvinder) (tabel 1).

Acetylsalicylsyre (ASA) anbefales ikke. Der skal henvises til EKKO for at udelukke strukturel sygdom, men EKKO skal ikke være udført før opstart på AK-behandling.

Ved indikation for AK-behandling foretrækkes generelt DOAK (direkte orale antikoagulantia (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatranetexilat)) fremfor VKA (vitamin-K-antagonist (warfarin)), medmindre der er kontraindikationer for DOAK. 

Dabigatranetexilat vil ikke være førstevalgspræparat men kan vælges, hvis mulighed for at give antidot vægtes højt.

Nyrefunktionen skal måles før start af DOAK og herefter hver 3. mdr. det første år og efterfølgende hvert halve til hele år og ved mistanke om fald i nyrefunktionen.  

Der henstilles til at udvise opmærksomhed vedr. forsigtighedsregler og kontraindikationer gældende for de enkelte DOAK-præparater. Særligt skal der tages hensyn til stigende alder og faldende nyrefunktion. Skematisk kan opsummeres:

• CHA2DS2-VASc-score > 2 (mænd), > 3 (kvinder): AK-behandling (VKA eller DOAK)
• CHA2DS2-VASc-score = 1 (mænd), = 2 (kvinder): AK-behandling (VKA eller DOAK) skal overvejes (OBS: alder er en væsentlig risikofaktor) 
• CHA2DS2-VASc-score = 0 (mænd), 1 (kvinder): Ingen AK-behandling 

Vurdering af blødningsrisiko
Inden start af peroral AK-behandling bør pts blødningsrisiko vurderes ved HAS-BLED score (tabel 2). En høj blødningsrisiko kontraindicerer ikke AK-behandling, men behandlingen anbefales tæt monitoreret og modificer bare risikofaktorer bør reduceres.

AK-behandling ved AF og kunstig hjerteklap eller mitralstenose
For ptt med AF og oplagt valvulær baggrund med artificiel mekanisk hjerteklap eller mitralstenose kan kun VKA (warfarin)) anvendes.

AK-behandling i forbindelse med ablation eller DC-konvertering
Både ablationsbehandling og DC-konvertering af AF foretages under AK-behandling med VKA eller DOAK. I dag anbefales DOAK og man kan bruge alle 4 DOAK.

Ved VKA-behandling skal behandlingen som minimum være startet 3 uger forud for indgrebet (med INR > 2 med ugentlige målinger) og behandlingen fortsætter til mindst 3 måneder efter ablationen eller DC-konverteringen er foretaget.
Anvendes DOAK skal pt ligeledes være i behandling i minimum 3 uger forud for indgrebet og behandlingen bør fortsætte til mindst 3 måneder efter indgrebet. 

Frekvensregulering
Anvendes fortrinsvis hos ptt med permanent AF eller hos ptt med paroxystisk-/persisterende AF med få symptomer (EHRA I-II). Der benyttes centralt virkende Ca-antagonist (non-dihydropyridin (verapamil/diltiazem) eller betablokker (metoprolol, bisoprolol, atenolol), så hvilefrekvensen er 60-90 / min. Digoxin er ikke førstevalgspræparat som langtidsbehandling pga lavt terapeutisk index, ringe effekt på frekvensen ved yngre ptt med et vist sympaticus-drive, 90% renal udskillelse, samt proarytmisk risiko.

Ved taky-/brady syndrom kombineres den frekvensregulerende behandling med pacemaker implantation. I sjældne tilfælde overvejes HIS-ablation (i kombination med pacemaker) hos svært symptomatiske og behandlingsrefraktære ptt.

Rytmekontrol
Det primære behandlingsprincip til størsteparten med paroxystisk AF er rytmekontrol. Akutte/subakutte eller elektive DC-konverteringer kombineres med antiarytmika.

Forløb i specialiststrategi

Rytmekontrol kan forsøges opnået med ablation i hjertets venstre forkammer (lungeveneisolation), Antiarytmika vælges i samråd med pt ud fra balance mellem bivirkningsprofil og ønske om antiarytmisk styrke.

• Klasse 1c-antiarytmika (flecainid, sjældnere propafenon (skal som grundregel kombineres med anden overledningshæmmende medicin i.e. betablokker, Ca-antagonist, lille dosis digoxin). Flecainid-behandling startes under 48-timers indlæggelse med telemetri og overvågning af QRS-bredde og QTc-interval.
• Klasse 3 antiarytmika.
  Sotalol (betablokker med klasse-3 effekt. Startes under 48-timers indlæggelse med monitorering som ovenfor. Efterhånden sjældent anvendt pga proarytmisk effekt).

Dronedaron (kan startes ambulant. Kan kun opnå tilskud, hvis klasse 1c-antiarytmika har været anvendt uden tilstrækkelig effekt, med uacceptable bivirkninger, eller er kontraindicerede).

Amiodaron (Det mest potente antiarytmikum. Må gives ambulant peroralt op til 800 mg/døgn. Højere doser eller i.v. anvendelse kræver indlæggelse med observation som ovenfor anført. Kan udløse hypothyreiose eller thyreotoxicose. Sjælden alvorlig langtidsbivirkning > 1 års behandling er irreversibel lungefibrose).

AK-behandling og operation
Hvis pt skal opereres, påhviler ansvaret for pausering og eventuel bridging (temporær brug af lavmolekylær heparin hos en pt i langvarig AK-behandling) af den perorale AK-behandling den opererende læge, i givet fald i samråd med en specialist.

Kateterbaseret aurikellukning (alternativ til ak-behandling hos udvalgte ptt)
Ved alvorlige blødningskomplikationer under AK-behandling, høj blødningsrisiko, eller ved tromboemboliske komplikationer trods sufficient AK-behandling, kan perkutan kateterbaseret lukning af venstre aurikel (LAAO (left atrial appendage occlusion)) overvejes som et alternativ. Ptt selekteres efter samråd med kardiologisk speciallæge og invasivt center. 

Forløb i kontrolfasen

Det anbefales at udføre en årskontrol på ptt med permanent AF. I forbindelse med årskontrollen kan ptt udspørges vedr. symptomer (evt. via ERHA score – se tabel 3) og relevante blodprøver kontrolleres. Kontrolhyppighed hos egen læge af ptt med paroxystisk eller persisterende AF drives af symptomer (70-85% af patienterne får recidiv). Mange har stum atrieflimren, som ofte kan accepteres ved tilstrækkelig frekvensregulering. 
Af epikrisen bør det fremgå, om patienten ved recidiv skal have fornyet konvertering. Ved accept af permanent AF eller recidiverende AF anbefales vanligvis livslang blodfortynding ud fra samme retningslinjer som beskrevet i afsnittet vedr. indikation for AK-behandling.
Hos egen læge kontrolleres hjertefrekvensen, idet der stiles mod hvilefrekvens < 90 pr. minut og aktivitetsfrekvens ca. < 110 pr. minut. AK-behandling kontrolleres efter gældende vejledninger. 

Kommunal rehabilitering
Ptt med persisterende atrieflimren, som vurderes fysisk/psykisk belastet af dette, har mulighed for henvisning til kommunal hjerterehabilitering.

Kontaktinformation:
Hotline telefonnumre: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/patientforloeb/forloebsbeskrivelser-icpc/a-alment-og-uspecificeret/kontaktinformation/

Links:

Pausering af AK-behandling før invasive indgreb – En vejledning for almen praksis. Medicinfunktionen, Klinisk Farmakologisk afd. BBH og Frederiksberg Hospital i samarbejde med KAP-H (revideret juni 2019)

PRAB 
 
Lægehåndbogen

Dansk Kardiologisk Selskab: Vejledning omkring Atrieflimren

Basislisten Region H
 
Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme. 2. Udgave. 2019 


Praksiskonsulent Helle Vestergaard Middelfart og praksiskoordinator Thomas Saxild samt overlæge Michael Dilou Jacobsen, Kardiologisk afd., Nordsjællands Hospital, Hillerød.

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.

1 Definition af C – hjerteinsufficiens – er moderat til svær nedsat EF eller, at dekompenseret hjerteinsufficiens for nyligt har medført hospitalisering uanset EF.
2 Definition af H – hypertension – er hvileblodtryk >140 mmHg systolisk og/eller >90 mmHg diastolisk ved mindst 2 målinger eller behandling med antihypertensiva
3 Det er vigtigt at bemærke, at kvindeligt køn i CHA2DS2-VASc scoren medfører et point fraset, hvis kvindeligt køn er eneste risikofaktor. www.cardio.dk/af 

1 Hypertension: Ukontrolleret arteriel hypertension med systolisk BT >160 mmHg
2 Abnorm nyrefunktion: Kronisk dialyse, tilstand med nyretransplantation eller S-creatinin >200 µmol/L
3 Abnorm leverfunktion: Kronisk leversygdom eller forandringer af levertallene (bilirubinforhøjelse >2 gange øvre grænse af normalområdet, ALAT >3 gange øvre grænse af normalområdet)
4 Blødning: Anamnestisk større blødning (indlæggelseskrævende, Hgb-fald ≥1,24 mmol/l, transfusionskrævende, intrakraniel blødning) eller prædisposition i form af anæmi
5 Drugs: Trombocythæmmere eller NSAID
6 Alkohol: >8 genstande om ugen. www.cardio.dk/af 

Tabel 3: EHRA Klassifikation af AFLI-symptomer: