Angina pectoris, stabil

Stabil angina pectoris (SAP) kan også kaldes for kronisk koronart syndrom og er en iskæmisk hjertesygdom. Ved SAP har patienter (ptt) symptomer ved aktivitet – ikke hvile. Symptomer kan være typisk anginøse eller atypiske (angina-ækvivalent åndenød, kvalme, træthed).

Myokardieiskæmi kan være asymptomatisk, men giver sig oftest udslag i et bredt spektrum af symptomer, som spænder fra det akutte koronare syndrom til SAP – sidstnævnte er fokus for nærværende vejledning. 

Årsager til SAP skyldes insufficient myokardie perfusion. Baggrunden kan være koronar aterosklerose, mikrovaskulær sygdom (eller mere sjældent koronarspasme) medførende myokardieiskæmi. Tilstanden kan forværres over tid eller optræde sekundært til hjerteklapfejl, kardiomyopati, hypertension, hypoxi, takycardi eller anæmi.

Forløb i almen praksis 

Mistanke om stabil angina pectoris (SAP)
Mistænk SAP hvis patienten (pt) beskriver et eller flere af nedenstående symptomer som typisk er til stede ved fysisk aktivitet, af emotionel stress eller kulde og svinder i hvile eller for nitroglycerin (NTG). 

Symptomer

• Typisk angina: Opfylder flg kriterier:
  o Retrosternal trykken <15 min varighed
  o Provokeres af fysisk aktivitet, kulde eller emotionel stress
  o Svinder for NTG eller hvile
• Atypiske angina: Opfylder 2 af ovenstående kriterier
• Uspecifikke brystsmerter: Opfylder 0-1 af ovenstående kriterier

NB: Tiltagende træthed, åndenød, kvalme og ikke-trykkende brystsmerter ses også ved myokardieiskæmi.

Lokalisation

• Typisk retrosternalt
• Undertiden alene i epigastriet eller i nedenstående områder
• Udstråling til hals, tænder, axil, venstre arm (og/eller højre), ryg

Tærskel og hyppighed

• Lavere tærskel om morgenen, i kulde eller efter måltider
  
• CCS-klasse 1-4 (Canadian Cardiovascular Society) beskriver ved hvilket aktivitetsniveau angina optræder

CCS-klassifikation (Canadian Cardiovascular Society): 
Kl 1: angina pectoris optræder først ved svær anstrengelse
Kl.2: angina pectoris optræder først ved moderat anstrengelse
Kl 3: angina pectoris optræder ved let anstrengelse
Kl 4: angina pectoris forekommer i hvile

Varighed

• Typisk bygges symptomerne langsomt op for at aftage i løbet af minutter efter hvile eller nitroglycerin.
• Anfald af sekunders varighed eller længerevarende symptomer (>15 min.) er almindeligvis ikke manifestationer af SAP.

Forundersøgelser og vurdering i almen praksis inden videre henvisning

• Biokemisk screening (hæmoglobin, leukocytter, elektrolytter, kreatinin, e-GFR, HbA1c, Kolesteroltal, levertal og TSH) 
• Anamnese med særlig vægt på symptomatologi (CCS-klassifikation) og konkurrerende lidelser.
• Risikoprofil for iskæmisk hjertesygdom (familiær disposition, rygerstatus, lipider, overvægt, diabetes, forhøjet blodtryk, nyresygdom, kendt hjertesygdom)
• Objektiv undersøgelse, inkl. blodtryk, st.c et p, ødemer, BMI og evt. abdominalomfang 
• Hvile-EKG 
• Overveje at påbegynde symptomlindrende og forebyggende medicinsk behandling med acetylsalicylsyre, statin og nitroglycerin i ventetiden på kardiologisk videreudredning.

Henvisning og visitation
Ved mistanke om stabil angina pectoris henvises til kardiologisk vurdering på hospital eller hos praktiserende speciallæge i kardiologi.

Henvisningen bør indeholde
Anamnesen med angivelse af sværhedsgrad
Komorbiditet
Objektiv undersøgelse
Undersøgelsesresultater
Medicinstatus
Sagt til pt
Pts (mobil) telefonnummer

Forløb i specialist regi

I kardiologisk regi vil pt vurderes p.b.a prætest sandsynligheden og klinisk sandsynlighed for obstruktiv iskæmisk hjertesygdom. Se skema nedenfor.
Ekkokardiografi er generelt en obligatorisk del af udredningen. I den kliniske vurdering bør risikofaktorer for SAP også medtages (dyslipidæmi, diabetes, arteriel hypertension, tobaksforbrug, familiær historik). 

Skema for prætest sandsynlighed for obstruktiv iskæmisk hjertesygdom baseret på symptomer, køn og alder.

Hvis prætest sandsynligheden er lav (<5%) og andre faktorer ikke taler for sandsynlig sygdom vil udredning for iskæmisk hjertesygdom ofte afsluttes uden yderligere undersøgelser. Hvis prætest sandsynlighed og andre faktorer taler for yderligere udredning anvendes i stigende grad non-invasiv udredning og hyppigt vil der initialt blive udført hjerte CT. I tvivlstilfælde kan det være nødvendigt at supplere hjerte CT med funktionel udredning (PET CT, FFR-CT, myocardiescintigrafi, Stress MR eller stress ekko). I enkelte tilfælde (ved meget høj prætest sandsynlighed) kan der henvises direkte til funktionel test eller invasiv undersøgelse (koronar arteriografi (KAG)). Bemærk at arbejdstest ikke længere anbefales til diagnostik af iskæmisk hjertesygdom. Arbejdstest kan anvendes som supplement, hvis der ønskes en vurdering af fx anstrengelsesudløst arytmi eller ved tvivl om symptomatologi.

Hvis diagnosen bekræftes, er behandlingen oftest invasiv med PCI (percutan coronar intervention (ballonudvidelse)) eller CABG (koronar by-pass) og/eller medicinsk med henblik på at lindre symptomer og forbedre prognose.

Sygdommen medfører forringet livskvalitet og forøger morbiditet og mortalitet og medfører derfor behov for

1. Primær behandling mhp. bedring af symptomer og prognose
2. Sekundær profylakse mhp. bedring af prognose.

Prognostisk behandling
Antitrombotisk behandling

• ASA (Acetylsalicylsyre) 75 mg x 1 (livslangt). Tåles ASA ikke kan gives Clopidogrel 75 mg x 1
• Efter PCI på indikationen SAP gives generelt clopidogrel i 6 mdr udover ASA: Evt indikation for triple blokade (med bl.a. Warfarin (Marevan®) eller DOAK (Direkte orale antikoagulantika (tidl. benævnt NOAK)) samt Clopidogrel) afhængig af pts risiko samt det invasive indgreb. Varigheden af disse behandlinger bør fremgå af epikrisen. Det er vigtigt, at den af PCI-centret fastsatte behandlingsvarighed og kombination overholdes, og at eventuel forkortning af behandlingsperioden drøftes med PCI-center. 

Øvrig behandling og behandlingsmål: 

• Statin bør gives til alle pt med iskæmisk hjertesygdom. Mål: LDL < 1.4 mmol/l (eller LDL minimum 50% reduceret ift udgangsværdi), hvis målet ikke nås, suppleres med Ezetrol.
• Livsstilsintervention: Rygestop, motion, vægttab og diætvejledning.
• Betablokker gives ved tidligere STEMI uden samtidig kronisk hjertesvigt i 2 år og livslangt ved kronisk hjertesvigt. Det forbedrer prognosen. ACE hæmmer eller AT-II antagonist bør overvejes hos alle og gives ved samtidig diabetes, hypertension, apopleksi, hjertesvigt eller kronisk nyresygdom. ACE hæmmer og AT-II antagonister betragtes som ligeværdige, men grundet flere sikkerhedsdata for ACE hæmmere anbefales denne først. Ved intolerans overfor ACE hæmmer anvendes dog AT-II antagonist.
• Blodtryksmål anbefales til < 130/80 mm Hg (dog < 140/90 mm Hg for ptt > 65 år)

Find de anbefalede lægemidler på Basislisten for Kronisk koronart syndrom (iskæmisk hjertesygdom) her. 

Revaskularisering (PCI (Perkutan koronar intervention (ballonudvidelse)) / CABG (Koronar bypass))
Revaskularisering foregår ved PCI eller CABG afhængig af sværhedsgrad af stenose.

Symptomatisk behandling
Antianginøse behandlinger (betablokkere og/eller calciumantagonister er 1. valg)

• betablokkere
• calcium-antagonister (dihydropyridinderivaterne f.eks. amlodipin)
• nitrater; både som hurtigvirkende nitroglycerin pn ved angina og situationel forebyggelse, eller som langtidsvirkende nitrater. 
• ivabradin (sinusknudeinhibitor) - specialistbehandling.
• nicorandil (vasodilatator) – virkningen er omdiskuteret

Præparaterne kan kombineres og skal tilpasses den enkelte patient. Bedst dokumenteret effekt findes på kombination af betablokker og dihydropyridin calcium-antagonister. Målet er symptomfrihed uden betydende bivirkninger. Man optitrerer til fuld dosis eller maksimalt tolereret dosis uden bivirkninger. Blodtryk, hjertefrekvens og evt. andre bivirkninger skal monitoreres efter ca. 2-4 uger.

Ved samtidigt hjertesvigt er betablokker førstevalg ogbåde ivabradin og langtidsvirkende nitrater kan tillægges, mens calcium-antagonister med negativ inotrop effekt (verapamil og diltiazem) skal undgås. Ivabradin kan anvendes ved sinusrytme og frekvens > 60/min. Behandlingen er specialist behandling og skal startes i specialist regi.

Revaskularisering ved stabil iskæmisk hjertesygdom – symptomatisk indikation
Hvis revaskularisering – alene - forventes at give symptomatisk gevinst, bør patienten initialt være søgt behandlet medicinsk (medmindre patientens ønsker eller andet taler for direkte revaskularisering). Det er samtidig væsentligt at evt. revaskularisering (oftest PCI) skønnes at kunne foretages med ringe risiko.
Beslutning om evt. revaskularisering skal tages i samråd med patienten. Ved LM stenose, 3- kars sygdom eller i øvrigt komplekse læsioner bør beslutning om revaskularisering og behandlingstype (PCI eller CABG) tages af et hjerteteam, som omfatter både thoraxkirurger og kardiologer.

Forløb i kontrolfasen

Der anbefales at udføre kontrol minimum årligt på patienter med stabil angina pectoris med fokus på livsstilsfaktorer, behandlingsmål, symptomer og komorbiditet som fx angst og / eller depression.

Kommunal rehabilitering
Ptt med påvist betydende forsnævring af kranspulsårer behandlet med PCI, CABG eller medicinsk tilbydes ambulant rehabilitering. Rehabiliteringen begynder med efterbehandlingssamtale inklusiv en risikovurdering på hospitalet inden for to uger efter udskrivelse. Rehabiliteringen planlægges herefter ud fra risikovurderingen til enten fuld rehabilitering på hospital, fuld rehabilitering i kommunalt regi eller delt fælles rehabiliteringsforløb, der starter på hospital og overgår til kommune, når patienten er stabil.

Hvis en patient ikke har deltaget i rehabilitering, kan praktiserende læge senere henvise direkte til kommunal rehabilitering, hvis lægen vurderer pt er stabil og ikke har betydende klapsygdom eller hjertesvigt. Hvis den praktiserende læge ønsker kardiologisk vurdering inden pt henvises til rehabilitering – kan pt henvises til fornyet efterbehandlingssamtale på hospitalet eller hos en speciallæge i kardiologi. 

Træning anbefales til alle med stabil iskæmisk hjertesygdom. Ved iskæmisk hjertesygdom er patienten
stabil, hvis brystsmerter udløses ved velkendt tærskel, dog max CCS-klasse III.

Hotline telefonnumre 

Dansk Kardiologisk Selskab: Vejledning omkring kronisk koronart syndrom

Lægehåndbogen

Forløbsprogram for rehabilitering af hjertesygdomme. 2. Udgave. 2019

Basislisten region H

Praksiskonsulenterne Christian Müller og Helle Vestergaard Middelfart, praksiskoordinator Thomas Saxild, RH, overlæge Søren Galatius, BBH og overlæge Sune Ammentorp Haahr-Pedersen, Herlev Gentofte Hospital.

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.