Obstipation, børn

Prævalensen af obstipation hos børn i alderen 4 - 18 år er ca. 20%. Prævalensen af fækalinkontinens hos raske skolebørn er 3 %. Årsagen til fækalinkontinens er oftest obstipation og uhensigtsmæssige toiletvaner.

Normal afføringshyppighed:

• Ammede spædbørn:  fra 6-7 gange dagligt til 1 gang ugentligt
• Flaskeernærede børn:  bør have afføring dagligt, ellers iværksættes laksantia behandling 
• Småbørn og større børn: Ubesværet afføring med højst 2-3 døgns interval.

Det er normalt, at spædbørn ved afføring kortvarigt presser kraftigt, er røde i hovedet og trækker benene op. Større børn bør have daglig ubesværet afføring.

Forløb i almen praksis

En grundig anamnese og objektiv undersøgelse er oftest nok til at stille diagnosen funktionel obstipation. Følgende punkter bør gennemgås, for at afklare om der er tale om organisk eller funktionel obstipation:

• Tidspunkt for mekoniumafgang (mistænk mb. Hirschsprung ved > 48 timer)
• Symptomdebut
• Afføringshyppighed, volumen og konsistens, smerter
• Tegn på tilbageholdelse af afføring
• Smerter eller blod på/i afføringen
• Fækalinkontinens, urininkontinens og urinvejsinfektioner
• Mavesmerter
• Neuromuskulær udvikling
• Appetit og kost
• Livsbegivenheder (dødsfald, nye søskende, skilsmisse) kan være medvirkende til afførings tilbageholdelse (tænk også her på seksuelt overgreb)
• Objektiv undersøgelse
  o Abdomen (palpapel fæces eller luft)
  o Perianal inspektion (placering af anus, perianal fæces, rødme, dermatit, eksem, fissurer, hæmorroider) og vurdering af anokutan reflex.
  o Evt rektalexploration (sphinktertonus, fæces i ampullen).
  o Neurologisk undersøgelse af underekstremiteterne
  o Urinstix og evt. anal podning
  o Evt. afføringsdagbog 2-3 uger, ved tvivl om diagnosen.
  
  

Behandling
Behandlingen vil langt oftest kunne foregå i primærsektoren. Lette obstipationsgener svinder ofte spontant eller efter kort tids behandling, mens kronisk obstipation og fækalinkontinens kræver langvarig behandling. Målet er at reetablere normal tærskel for defækationstrang samt få afhjulpet tilbageholdelsesadfærd.

Udtømning
Gerne peroralt med Macrogol 3350, 1g-1,5 g/kg legemsvægt i løbet af 6 timer i 2 dage eller til afføringen tynd, ensartet og ikke ildelugtende 3 gange i træk, eller alternativt rektalt med Glyoktyl®-klyx / Microlax® en gang dagligt i 3 dage. Ofte er det tilrådeligt at starte udtømningen op til en weekend. Det er vigtigt at fortsætte med vedligeholdelsesbehandling selv om afføringen initialt bliver tynd.

Vedligeholdelsesbehandling

Laktulose: dosis 1-2 ml/kg/dag fordelt på 1-2 doser

PolyEthylen Glycol 3350 (PEG), Macrogol 3350 og lignende præparater:  der anvendes ca. halvdelen af udtømningsdosis dagligt – dvs ½ brev- 4 breve Movicol Junior® dagligt.  
Der er nu flere mindre studier, inkluderende børn ned til 6 mdrs. alder, der viser at PolyEthylen Glycol 3350 (PEG) med elektrolytter er en effektiv og sikker behandling af forstoppelse.  Erfaring viser at det samme gælder for spædbørn.
Det er en forudsætning, at der drikkes tilstrækkeligt væske og at vejledning vedr. opløsning af pulveret overholdes. Bemærk:  Der er 6,5 g i Movicol Junior® og 13,5 g i: Movicol®, Movicol chokolade®, Gangiden®, Moxalole®, Lacroform®, Magenterol® og Endofalk®.  Ingen af disse præparater er receptpligtige. Ved behandling med Macrogol lignende præparat udover 6 måneder søges enkelttilskud. For at opnå dette tilskud skal der foreligge en recept på det givne præparat. 

Magnesia: 1-2 tabletter dagligt (store børn).

Behandlingsvarighed
Vedligeholdelsesbehandlingen bør strække sig over mindst 3 mdr. og ofte 6, 12 mdr. eller længere. Det kan være en god ide at trappe langsomt ud. Typisk startes aftrapning, når afføringen har været stabil i 3 måneder. Der trappes med 1/4 dosis per måned. Der er ikke belæg for, at tarmmotorikken ødelægges ved langvarig brug af laksantia.

Toilettræning/vaner
Børn over 4 år med obstipation bør toilettræne 2-3 gange dagligt, 5-10 min. hvor barnet sidder på toilettet med korrekt sidestilling/brug af skammel evt. med bog/blad e.l. Bedst efter et måltid hvor den gastro-coliske refleks kan udnyttes.

Evt. analfissur og/eller perianal streptokokinfektion behandles.

Uddannelse/information af forældrene
Der bør udleveres skriftlig vejledning med doser og behandlingsvarighed.

Forløb i specialistregi

Ved mistanke om organisk årsag til obstipationen eller ved manglende effekt af ovenstående behandlingsforslag henvises. Behov for langvarig vedligeholdelses behandling er ikke henvisnings indikation. 

Forløb i kontrolfasen

Epikrisen beskriver bl.a. en fremadrettet plan.

Lægehåndbogen

Godkendt i SFR i pædiatri
Praksiskonsulenterne Marike Møller NOH, Lotte Cajus Pedersen HGH, Mette Hvidtved Andersen AHH, Signe Vindfeld RH.

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.