Galdesten

Galdesten er almindeligt forekommende og giver hos de fleste ingen symptomer.
Hvis der kommer symptomer er det hyppigst i form af smerteanfald af timers varighed typisk under højre kurvatur og evt med udstråling til ryggen, men uden feber eller ikterus.
Komplikation til galdestenssygdom kan ses i form af cholecystitis, sten i choledochus, cholangitis eller pankreatitis.

Symptomer på cholecystitis er betydelige smerter under højre kurvatur, feber, og smerterne forsvinder ikke efter nogle timer som ved almindelige galdestensanfald.
Ved sten i choledochus kan der forekomme konstante smerter, (men kan også forekomme uden smerter), afføringen kan blive lysere (kitfarvet), og urinen kan blive mørk (porterfarvet).
Der kan udvikles ikterus ved obstruktion af galdeafløb til tarmen.

Forløb i almen praksis 

Diagnosen stilles ud fra typiske kliniske symptomer og ultralydsundersøgelse.
Patienten kan også henvises til vurdering hos praktiserende speciallæge.  

Inden henvisning 
Anamnese: Specielt tidligere anfald, tidligere ikterus og/eller pancreatit.  
Laboratorieundersøgelser:  S-ALAT, S-basisk fosfatase, S-bilirubin, S- amylase.  
Billeddiagnostik: UL abdomen “obs galdesten”. 
Galdeblæresten kan påvises med ultralydsscanning i 95 procent af tilfældene.
Påvisning af sten i choledochus kræver almindeligvis en MR-scanning eller endoskopisk UL.
Asymptomatisk cholecystolithiasis kræver ingen behandling. Ved galdestensanfald anbefales NSAID. Hvis pt ryger, bør der opfordres til rygestop 4-8 uger før operation.  
Galdestensanfald fremprovokeres i særdeleshed ved indtagelse af fedt. Ved at omlægge kosten til en mere fedtfattig diæt, vil man kunne mindske antallet af anfald.
Før henvisning til operationsvurdering overvejes, bør hyppighed af galdestensanfald kortlægges og hvis patienten (pt) har haft anfald velbehandlet med NSAID og færre end 3 anfald indenfor de sidste 6 mdr kan fortsat smertebehandling overvejes.
 
Henvisning
Pt kan henvises ved symptomgivende galdestensanfald der ikke kan smertedækkes med NSAID og et operationsønske til kirurgisk afd. 
Ønskede oplysninger ved henvisning:
Anamnese: Tidligere anfald, evt tidligere ikterus og/eller pankreatit.  
Laboratoriesvar: S-ALAT, S-basisk fosfatase, S-bilirubin og S-amylase.  
Billeddiagnostik (ultralydssvar)
Patientens comorbiditet og evt tidligere operationer
Hvad man har diskuteret med pt. Herunder om pt er klar til en evt operation og har et operationsønske. 
Patientens medicinindtag og FMK ajourføres.  
Allergi

Henvisning kan være relevant ved påvist sten i choledochus, ikterus og ved hyppige anfald/konstante smerter selv i tilfælde hvor pt ikke har operationsønske.
Akut henvisning er indiceret ved mistanke om cholecystitis (feber og konstante smerter), cholangitis (feber og ikterus) eller pancreatitis (konstante smerter og forhøjet amylase). 

Forløb i specialist regi  

Sten i galdeblæren uden komplikationer og med akut cholecystit
Patienter med symptomer tilbydes laparoskopisk cholecystektomi akut.
Operation foretages primært laparoskopisk som endagskirurgi med anbefaling af 10-14 dages rekonvalescens. Akut cholecystit kan behandles konservativt med smertestillende og antibiotika og/eller med dræn hvis patienten ikke er operabel.
Hvis ikke en laparoskopi er teknisk mulig, eller der opstår problemer, kan man lave en åben operation. Dette medfører et længere restitutionsforløb for pt. 
Fjernelse af galdeblæren medfører ikke restriktioner i livsstil efterfølgende. 
Postoperativt udskrives pt samme dag eller dagen efter. 
Tromboseprofylakse kan gives som engangsdosis i forbindelse med indgrebet. 

Sten i de dybe galdeveje med eller uden komplikationer
Sten i de dybe galdeveje mistænkes ved forhøjet ALAT, bilirubin og/eller amylase. De påvises bedst ved MRCP eller EUL. Akut cholangitis og/eller akut svær pancreatitis med mistanke om sten i de dybe galdeveje medfører subakut ERCP med papillotomi og stenekstraktion. Hvis stenene ikke kan ekstraheres, kan der anlægges en stent i ductus choledochus til en ny ERCP kan udføres. 
I øvrige tilfælde med sten i choledochus kan der foretages elektiv ERCP med papillotomi og stenekstraktion eller laparoskopisk cholecystektomi med stenfjernelse i samme operation.
ERCP indebærer fra ambulant håndtering op til 2-3 dages indlæggelse, udføres i svælganalgesi og rus med fx midazolam og opioid eller propofol afhængig af afdelingens rutiner. Pt er fuldt arbejdsdygtig efter få dage. Laparoskopisk cholecystektomi med stenfjernelse enten ved samtidig ERCP eller transcystisk procedure foretages i generel anæstesi og vil ofte kræve indlæggelse 1 døgn. 

Forløb i kontrolfasen 

Suturer eller hudklips fjernes hos egen læge efter 8-10 dage, men opløselige suturer intracutant som patienten selv kan fjerne benyttes også.
Kontrol af blodprøver efter ERCP eller ved præoperativt forhøjede leverprøver kan udføres 14 dage efter behandling. Ansvar for at planlægge denne kontrol ligger i hospitalsregi. Undersøgelsen kan foregå i almen praksis. 
Op til 10-15 procent af patienter, som opereres for galdesten, vil alligevel opleve at kunne få anfald med typiske galdestens-smerter efterfølgende. Dette kan undertiden skyldes andre sygdomme fx ulcus duodeni eller sten i choledochus.

Lægehåndbogen - galdestenssygdom

NRK-galdesten

Praksiskonsulent Agust Gustafsson 
Praksiskoordinator Henrik Nathansen
Overlæge Inge Marie Poulsen

NB!