Tuberkulose, aktiv og latent

Der forekommer omkring 300 tilfælde af aktiv tuberkulose (TB) årligt i Danmark (5/100.000), ca. 75% er lungetuberkulose, resten ekstrapulmonal tuberkulose. Omkring 2/3-dele af tilfældene ses hos indvandrere eller efterkommere af indvandrere.

Aktiv tuberkulose (TB) må mistænkes hos personer der har været udsat for smitte eller tilhører TB risikogrupper (personer, der kommer fra TB høj-incidenslande, samt socialt udsatte, så som hjemløse og alkoholikere) og som har symptomer på TB (hoste, opspyt, hæmoptyser, vægttab, nattesved, intermitterende febrilia) som typisk vil være langsomt indsættende.

Diagnosen aktiv TB hviler på eksposition, symptomer, røntgen af thorax/anden radiologi og mikrobiologisk påvisning af M. tuberculosis i relevant materiale (ekspektorat, pleuravæske, biopsi mv), mens almindelige blodprøver er uspecifikke, således er CRP ikke nødvendigvis øget. 

Latent TB giver ingen symptomer, diagnosen stilles ved udelukkelse af aktiv TB og påvisning af et immunrespons med Mantoux test (tuberkulin skin test) eller interferon gamma-release assay (IGRA), i Danmark Quantiferon test. Sidstnævnte anses for mere pålidelig hos vaccinerede.  Efter smitte går der 3-8 uger til immunreaktion kan påvises ved positiv test. Disse test kan i udgangspunktet ikke bruges til at stille diagnosen aktiv TB og bruges således i det store hele kun ved mistanke om latent TB. Mantoux er positiv efter BCG-vaccination, og kan være positive år efter TB behandling.

Livstidsrisikoen for udvikling af TB ved latent TB er højest 10 % og højest hos småbørn.  Screening for og behandling af latent TB anbefales ved nylig smitte, samt hos patienter forud for behandling med biologiske lægemidler så som TNF-alfa-hæmmere. Rutine screening for latent TB og behandling heraf er derimod ikke indiceret ved behandling med prednisolon i vanlige doser og de fleste kemoterapier. 

Henvisning: Mistænkes TB eller latent TB eller ønskes Mantouxtest eller Quantiferontest, fx inden studieophold, henvises patienten til Lungemedicinsk Afdeling, Herlev og Gentofte Hospital (her udføres Mantoux uden egenbetaling) eller Lungemedicinsk Bispebjerg eller til de infektionsmedicinske afdelinger Rigshospitalet, Hvidovre eller Nordsjællands Hospital via CVI. Særligt bør der være lav tærskel for indvandrere fra højendemiske områder. 

Behandlingen er medicinsk oftest i 6 mdr. TB er anmeldelsespligtig og smitteopsporing sker i samarbejde med den regionale TB-koordinator, i Region Hovedstaden er dette Lungemedicinsk afdeling, Gentofte

HIV patienter er i høj risiko for at udvikle aktiv TB. De følges normalt på de infektionsmedicinske afdelinger på Rigshospitalet eller på Hvidovre Hospital.

Børn: For at hindre aktiv tuberkulose anbefales at starte profylaktisk behandling af småbørn i husstande med kendt smitsom TB med det samme.  Børn der er eksponeret for smitte med tuberkulose og børn der mistænkes for at have tuberkulose henvises til Børneafdelingerne på Rigshospitalet, Hvidovre eller Nordsjællands Hospital.

Rejsende. Personer der tager til TB høj-incidens lande for at arbejde, herunder unge, der tager sabbatår som hjælpere i ulande, kan være i risiko for at blive smittet. De kan tilbydes IGRA test efter hjemkomsten. Hvis den rejsende selv kommer fra højendemisk område kan det være relevant at teste også før rejsen, for at konstatere konvertering. Ved negativ test før rejse gentages testen 8-10 uger efter hjemkomst. Er Mantoux eller IGRA allerede positiv før rejsen er efterkontrol af denne nytteløs.

Bacillus Calmette-Guérin vaccine har ikke herhjemme været i børnevaccinationsprogrammet siden starten af 1980erne, men gives kort efter fødslen i mange TB-højincidens lande og på Grønland, typisk efterladende et ar på venstre deltoideus. Vaccinen gives intrakutant, men ved for dyb anlæggelse fremkommer bivirkninger som lokal abscesdannelse og adenit. Vaccinen er kontraindiceret til immunsvækkede. Vaccinen beskytter specielt små børn mod miliær TB og kan således tilbydes småbørn, der udstationeres i eller kommer fra ulande med høj TB incidens (over 40/100.000). Gruppen af indvandrere er her ofte i særlig høj risiko, ”visiting friends and relatives” i hjemlandet er sædvanligt, og her er risikoen stor.  Effekten af vaccination af voksne er mere omdiskuteret.

Findes vaccination indiceret, kan pt henvises til børneafdelingerne eller til infektionsmedicinsk afdeling RH (voksne).

Lægehåndbogen

Godkendt af Lungemedicinsk SFR og Infektionsmedicinsk SFR
overlæge Sidse Graff Jensen, Lungemedicinsk Afdeling, Gentofte Hospital 
praksiskonsulent Stig Bille Hansen

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.