Penicillinallergi

Forløb i almen praksis

En del børn og voksne udvikler udslæt under behandling med penicilliner (eller andre antibiotika). Ofte er infektionen årsag til udslættet, men medicinen kan også forårsage det, hvorfor udredning er indiceret mhp at af- eller bekræfte allergi. 

Provokationsundersøgelser har vist, at 9 ud af 10 patienter, som er blevet mistænkt for penicillinallergi, får dette afkræftet.

Når allergi bekræftes, er der oftest tale om

• Type 1 IgE-medieret straksallergi (symptomdebut minutter efter indtag af medicin med kløe, urticaria, hævelser, sjældnere anafylaksi) i ca 20% af tilfælde eller 
• Type 4 T-celle medieret senreaktion i huden (symptomdebut mange timer-dage efter opstart af behandling med makulopapuløse udslæt uden systemisk påvirkning) i ca 80% af tilfælde

Penicillinallergi og anden lægemiddelallergi er ikke relateret til inhalationsallergi eller anden atopi, og er tilsyneladende ikke arvelig. 
Krydsallergi til cefalosporiner er langt sjældnere end tidligere antaget og angår kun kryds mellem aminopenicilliner (ampicilin/amoxicillin/pivampicillin) og aminocefalosporiner, hvoraf kun cefalexin (Keflex®) er tilgængelig på det danske marked. 

Hvilke symptomer skal føre til henvisning?
Ved debut af diskret ikke-urtikarielt udslæt uden almen påvirkning, kan behandlingen med penicillin/antibiotika fortsættes mhp om udslættet forværres eller klinger af. Hvis udslættet klinger af, kan allergi afkræftes. Ved urticaria eller persisterende makulopapuløst udslæt under behandling afbrydes behandlingen og patienten må betragtes som CAVE penicillin, indtil diagnosen evt afkræftes ved udredning på allergi afdeling. 

Børn, hvor anden årsag end allergi overfor penicillin mistænkes som årsag til udslættet, kan, hvis der ikke er andre symptomer, efter aftale indlægges på lokal børneafdeling til fortsat behandling under anafylaksi-beredskab. 

Patienter med sene reaktioner med eksantem, urticaria eller hævelser op til en uge efter afsluttet penicillinbehandling bør henvises til udredning.

Svære akutte såvel som sene manifestationer med systempåvirkning (febrilia, almen utilpashed, leverpåvirkning) henvises akut til vurdering på hospital.

Hvad kan du selv gøre før henvisning til allergiudredning?
Det er vigtigt at patienten er interesseret i udredning og er i stand til at forstå forløbet (overvej indikation for udredning en ekstra gang hos demente). For patienter der ikke ønsker udredning, gælder CAVE penicillin.  

Allergimistanken kan afkræftes på anamnesen alene i følgende tilfælde

• Symptomdebut før opstart af antibiotikum
• Kun reaktion hos familiemedlem
• Har tålt samme præparat efterfølgende (tjek udleverede recepter i FMK og spørg om patienten har taget den udleverede medicin) 
• Udelukkende ikke-allergiske bivirkninger eller symptomer (fx kvalme og GI-problemer, svimmelhed, hovedpine, svampeinfektion, søvnløshed, øget svedtendens, ændret lugte- eller smagssans, træthed, hyperventilation). 

Hvis allergimistanken ikke kan udelukkes på anamnesen, henvises til udredning.

Der skal tages blodprøver med specifikt IgE for penicilliner hos 

• Voksne mistænkt for anafylaksi eller anden straksreaktion (symptomdebut < 2 timer efter indtag af vilkårlig tablet i kuren) samt voksne med urticaria, uanset debuttidspunkt 
• Alle børn j.f. Dansk pædiatrisk selskabs guidelines, uanset type af udslæt 
  
  

Specific IgE-test foretages optimalt 1-6 mdr. efter reaktionen.
Der tages IgE for penicillin G, V, ampicillin, amoxicillin og penicillin minor determinants, uanset hvilket præparat der blev anvendt.

Positiv IgE for én eller flere penicilliner, kombineret med en anamnese med oplagt straksreaktion, bekræfter allergidiagnosen, og patienten er CAVE penicilliner resten af livet. Voksne kan evt. henvises mhp. råd og vejledning om alternativt antibiotika. Alle børn med positiv IgE for ét eller flere penicilliner bør henvises til råd og vejledning, samt journalføring af CAVE.

Er IgE-test negativ henvises til yderligere udredning som oftest omfatter penicillin provokation under anafylaksiberedskab. 

Henvisning
Henvisningen bør indeholde følgende informationer

• Penicillin IgE svar, hvis taget 
• Information om andre sygdomme relevante for risiko ved provokation f.eks. svær astma, iskæmisk hjertesygdom, nyresvigt
• Indikationen for antibiotikabehandling ved reaktionen fx tonsillitis.
• Tid siden reaktionen? Uger/måneder/år?
• Mistænkt lægemiddel penicillin/andet antibiotikum (gerne eksakt præparat hvis det kendes, samt dosis og interval og om patienten tidligere er behandlet med samme eller andre penicilliner)
• Tidsinterval fra sidst indtagne dosis til debut af symptomer (fx ’x’ timer efter 1. dosis, på 1-2. behandlingsdag, midt under kuren, ved slutningen af kuren eller først efter afsluttet behandling)  
• Symptomer og reaktionens sværhedsgrad fx diskret eksantem, svært generaliseret eksantem, urticaria, angioødem/hævelser, kløe, vejrtrækningsbesvær, shock? Eller andre uspecifikke symptomer? 
• Hvilken behandling der blev givet, samt respons på behandling (ingen, antihistamin, steroid, Adrenalinpen, anafylaksibehandling og indlæggelse?).

Forløb i specialist regi

Hudtestning
Hos patienter med alvorlige straksreaktioner eller langvarige senreaktioner kan der tilbydes hudtestning før provokation.

Provokation
Ved peroral provokation gives som regel 1-3 doser afhængigt af risiko for reaktion. Observationstid efter endt negativ provokation er minimum 2 timer. 
Ved negativ provokation hjemsendes patienten ofte med fortsat behandling i normal dosering over 2-5 dage for at udelukke sene hudreaktioner.

Epikrise
Epikrise afsendes tidligst én uge efter afsluttet provokationsforløb for at vurdere sene hudreaktioner. Patientens elektroniske journal, inkl. CAVE opdateres, når epikrisen afsendes. 

Da opdateringer i Sundhedsplatformen ikke er synkroniseret med almen praksis er det vigtigt, at CAVE i praksisjournal opdateres, når epikrise modtages.

Lægehåndbogen 

Dansk allergi.dk om retningslinjer for udredning

Godkendt i SFR for pædiatri og SFR for dermatologi og allergologi.
Overlægerne Lene Heise Garvey, Lone Winther og Kirsten Skamstrup, Allergisygdomme klinik 1 Herlev og Gentofte Hospital.
Praksiskonsulenterne Thomas Kjærem Nielsen HGH, Morten Lund NOH, Lotte Cajus Pedersen HGH, Mette Hvidtved Andersen AHH og Signe Vindfeld RH.