Astma hos børn over 5 år

Astma hos børn fra 6 år

Astma er den hyppigste kroniske lidelse hos børn i alle aldre.
Diagnosen astma hviler på en kombination af symptomer, lungefunktion, tilstedeværelse af risikofaktorer samt behandlingsrespons.
Symptomerne skyldes underliggende bronkial hyperreaktivitet og inflammation.

Følgende luftvejssymptomer og fund støtter diagnosen astma

• Hvæsende vejrtrækning, dyspnoe og evt. hoste i kombination med
• variabel luftvejsobstruktion.
• Intervalsymptomer, dvs. tegn på bronkial hyperreaktivitet uden for perioder med luftvejsinfektioner, støtter diagnose og behandlingsbehov.
  
  

Risikofaktorer

• Anden atopisk sygdom (allergiske symptomer fra øjne og næse, tidligere eller nuværende atopisk eksem eller fødevareallergi) eller sensibilisering i form af positiv priktest/specifik IgE for inhalationsallergener. 
• Rhinitis med eller uden sensibilisering ses hos over 50% af børn med astma.
• Disposition til astma eller anden atopisk sygdom (hos forældre og/eller søskende).
  
  

Triggere

• Luftvejsinfektion med virus er den hyppigste årsag til forværring af astma i alle aldre. Anstrengelse, eksponering for allergener, tobaksrøg eller andre irritanter samt vejrskift er andre kendte udløsere af symptomer. 
• Udsættelse for tobaksrøg bør undgås. Anbefal rygestop til forældre og tal om rygning med større børn og unge.
  
  

Forløb i almen praksis og/eller specialistregi

Formålet med behandling er at opnå symptomkontrol, normalt alderssvarende aktivitetsniveau inkl. sportsaktiviteter, undgå svære forværringer og indlæggelser, samt mindske behov for systemisk steroid. 

Indledende vurdering og behandling

• Spirometri samt reversibilitetstest med inhaleret beta-2 agonist (gratis for praksis i hht. positivlisten) ved nedsat lungefunktion eller tvivl om egen bedste værdi
  
  

Ud fra anamnese, lungefunktion og beta-2 respons planlægges enten

• observationsfase med registrering af symptomer og brug af korttidsvirkende beta-2 evt. i dagbog 
  eller
• opstart af fast forebyggende behandling
  
  

Forebyggende behandling
Opstartes som behandlingsforsøg ved

• nedsat lungefunktion og/eller signifikant beta-2 reversibilitet i rask fase
• symptomer og behov for beta-2 agonist mere end to gange ugentligt vurderet over 4 uger i perioder uden luftvejsinfektioner (intervalsymptomer)
• svære anfald af hvæsende eller besværet respiration
• natlig astma (sjældent symptom hos børn)
• indlæggelser med forværring og behov for systemisk steroid under indlæggelser
  
  

Valg af behandling:*

1. Lav- til middeldosis inhalationssteroid (ICS) er førstevalg, fx budesonid (Giona Easyhaler®) 100-200 µg x 2 eller spray fluticason (Flixotide®) 100-125 µg x 2 dagligt suppleret med inhaleret beta-2 agonist fx salbutamol (Buventol Easyhaler®) eller spray salbutamol (Airomir®) p.n. 
2. Montelukast tablet 5-10 mg kan forsøges ved milde, intermitterende symptomer, men anvendes oftest som add-on ved manglende kontrol trods middeldosis ICS.

Kombinationsprodukter eller langtidsvirkende beta-2 agonister (LABA) er ikke førstevalg til astma hos børn og bør ikke ordineres til et barn, som ikke allerede har forsøgt fast, forebyggende behandling med ICS. 

Kombinationsprodukter (fx Bufomix Easyhaler®) kan anvendes p.n. til børn fra 12 år med normal lungefunktion som monoterapi, særligt til teenagere med svingende adherence, som alternativ til fast lavdosis ICS. Denne strategi nedsætter risiko for eksacerbationer, men er mindre effektiv i forhold til reduktion af daglige symptomer sammenlignet med fast forebyggende ICS i lav dosis. Sidstnævnte foretrækkes derfor generelt til børn og unge.

Højdosis ICS anbefales ikke og kan være associeret med reduceret vækst hos børn. 

Device
Børn kan normalt anvende pulverdevices fra 6-årsalderen. Vælg samme device til ICS og beta-2 for at øge adherence. Hvis barnet ikke mestrer teknikken anvendes spray ICS og beta-2 via spacer med eller uden maske (fx AeroChamber®, OptiChamber, Diamond®, Vortex®). 

Fortæl hvordan det vurderes, at devicet er tomt og informer om holdbarhed efter anbrud. 

Forløb i kontrolfasen

Revurder symptomer og behandlingsrespons ca. 1-3 mdr.s efter opstart af behandling. Gentag spirometri og evt. reversibilitet. 

Ved manglende effekt kontrolleres adherence/compliance, teknik med device, eksponeringer inc. tobak, evt. komorbiditet og diagnosen genovervejes.

Børn med astma ses til kontrol inkl. spirometri minimum 1-2 gange årligt afhængig af kontrolgrad og behandlingsniveau. Vurder adherence/compliance, teknik med device og højdevækst ved alle kontakter. 

Inhalationssteroid trappes altid ned til laveste effektive dosis. Nedtrapning forsøges hos større børn efter 6 mdr.s symptomfrihed og stabil lungefunktion.

Overvej seponering ved symptomfrihed og stabil, normal lungefunktion i 6-12 måneder på lavdosis ICS eller ved tvivl om diagnosen/behov for bekræftelse af diagnosen. Revurder inkl. spirometri 1-3 mdr. efter seponering. Ved dokumenteret behov for behandling og hurtig genopståen af symptomer efter ophør, skal der ikke holdes ’pauser’, da repetitiv start og stop af ICS behandling kan påvirke barnets vækst negativt. I sommerperioden kan behandling evt. trappes ned, hvis der ikke samtidig er pollenallergi.

Tal om rygning og motion med større børn og unge.

Måling af lungefunktion
Spirometri kan udføres fra 5-6-årsalderen. Ved nedsat FEV1 eller tvivl om egen bedste værdi udføres beta-2-reversibilitet. Reversibilitet på 10% eller derover på enten beta-2 agonist eller efter behandlingsforsøg med ICS støtter diagnosen.

Allergiudredning
Priktest eller måling af specifik IgE (græs- og birkepollen, hund, kat, pelsdyr, støvmider) udføres ved tegn på eller mistanke om luftvejsallergi. Rhinitis med eller uden sensibilisering ses hos over 50% af børn med astma og behandles efter retningslinjerne fra forløbsbeskrivelsen om allergisk rhinitis. 
Allergi og positiv test viser, at der er større risiko for vedvarende luftvejssymptomer og astma, men fravær af allergi og/eller negative test udelukker ikke astma. 

Henvisning 
Udredning og behandling af børn med astma foretages også på børne- og ungeafdelinger og hos praktiserende speciallæger i pædiatri.

Henvisning til lokal børne- og ungeafdeling foreslås ved 

• hyppige eller svære symptomer trods middel-højdosis ICS og beta-2 agonist pn
• gentagne indlæggelser eller akutte kontakter i praksis/1813
• vedvarende nedsat lungefunktion trods behandling med middeldosis ICS 
• anden komplicerende atopisk sygdom (svær kronisk rhinitis, betydende fødevareallergi med anafylaksirisiko)
• Mistanke om anden kronisk lungesygdom

Henviste børn følges videre på børneafdelingen med mindre, der opnås fuld symptomkontrol på lav-middeldosis ICS.

Børn kan henvises til priktest på lokal børne- og ungeafdeling (Herlev, Hillerød, Hvidovre) eller til praktiserende pædiater. Henvisningen skal indeholde oplysning om, at der kun ønskes test. Undersøgelsen udføres af en sygeplejerske, og beskrivelse af resultatet sendes til henvisende læge.

Indlæggelse
Børn med akutte symptomer og fortsat eller tiltagende besværet respiration (indtrækninger og takypnø) trods inhaleret beta-2 agonist givet med 20-30 minutters interval flere gange, alment påvirkede eller højfebrile børn indlægges på lokal børneafdeling til behandling med inhalation af beta-2 agonist, samt evt. systemisk steroid og antibiotika.

Tabel 1. Astmasymptomkontrol hos børn

Vurdering af nuværende astmakontrol baseres på en vurdering af barnets symptomer, påvirkning af aktivitetsniveau og behov for anfaldsmedicin i de sidste 4 uger.
Hos større børn desuden lungefunktion.

Tabel 2. Trinvis behandling af børn og unge 6-18 år

Tabel 3. Dosering af inhalationssteroid 

RADS vejledning: link til både behandlingsvejledning for praksis og baggrundsnotat

Medicin.dk/astma hos børn og unge

National klinisk retningslinje for nonfarmakologisk behandling af astma hos børn 

Lægehåndbogen

GINA guidelines

BTS guidelines

Basislisten

Børnebasislisten 

Godkendt i SFR i pædiatri
Overlægerne Bo Chawes, Mette Hermansen og Kirsten Skamstrup Hansen.
Praksiskonsulenterne Morten Lund NOH, Lotte Cajus Petersen HGH, Mette Hvidtved Andersen AHH, Signe Vindfeld RH og Bjørn Perrild, faglig redaktør KAP-H.

* Dansk pædiatri betragter for nuværende RADS 2015 som gældende danske retningslinje vedrørende behandling af børn og unge under 18 år med ovenstående modifikationer vedrørende anvendelse af kombinationsbehandling.

NB!

KAP-H’s forløbsbeskrivelser er vejledninger og ikke visitationsretningslinjer.
De skal bl.a. støtte praktiserende læger i udfærdigelsen af henvisninger og sikre bedre patientforløb.